商州区人民医院急诊留观病历.doc

商州区人民医院急诊留观病历 留观病历号： 留观床号： 姓名： 性别 年龄 籍贯 职业 住址或工作单位： 留观时间： 年 月 日 时 分 联系电话： 病历书写时间： 年 月 日 时 分 主 诉： 简要病史： 既往史：? 过敏史： 体格检查 一般状况：T ℃ ，R： 次/分 ，P： ?次/分 ， BP： / mmHg，（步入□?扶入□?抬入□）诊室 意识:?清醒□?嗜睡□?谵妄□?昏睡□?昏迷:（浅/深); 体位： 皮肤： 淋巴结： 。 头部：畸形?有□无□；出血（眼耳口鼻）有□无□;瞳孔：直径(左? mm右? mm );对光反射?存在□消失□ 咽部 ：充血?有□ 无□;?扁桃体:肿大?有□ 无□? 颈部：抵抗?有□ 无□;?颈静脉怒张?有□无□；甲状腺： ;气管：居中□?偏（左□ 右□） 胸部：畸形?有□ 无□;?双肺呼吸音：清□?粗□;啰音?干□?湿□,部位： ;哮鸣音?有□ 无□ 心脏：心率 次/分；心律：齐□ 不齐□；杂音：（有□?无□，部位： 。 腹部：无异常□膨隆□；腹部静脉曲张：未见□可见□；腹：软□紧张□；压痛：有□无□，部位： 反跳痛：有□无□，部位： ；包块：有□无□，部位： ；肝脏：未触及□ 肋下 cm胆囊：不大□?肿大 cm 压痛：有□?无□，莫非氏征?阴性□?阳性□；脾脏：?未触及□/肋下 ? cm 腹部叩诊：无异常□?鼓音□移动性浊音□；肠鸣音?正常□?增强□?减弱消失□其他： 。 肾区：无异常□?叩痛□ 脊柱：畸形□无异常□，压痛：有□无□；（左、右、上、下)肢：畸形（有□无□，部位： ?? ) 关节：畸形?有□无□，部位： ，肿胀：无□轻度□中度□重度□，部位： ） 神经：肌力： 肌张力： ?? 病理反射： 脑膜刺激征： 其他： 辅助检查： 初步诊断： 治疗计划： ? 医师签名： 年 月 日 时 分 离观诊断： 离观医嘱： 治疗效果：?治愈□ 好转□ ?未愈□ 死亡□ 患者去向：住院□ ? 离院□ 转院□ 医师签名： 离观时间： 年 月 日 时 商州区人民医院急诊留观病历续页 姓名： 性别： 年龄： 床号： 留观病例号： 第 页 商州区人民医院急诊留观医嘱单 姓名： 性别： 年龄： 留观号： 开始 留观医嘱 医生签名 执行 时间 执行者 签名 月?日 时间