不良事 件案例分析教程文件.ppt

不良事件案例分析  不良事件分类及占比 事件类型 例数 所占比例 事件类型 例数 所占比例 公共设施问题 11 13.9% 识别患者错误 4 5% 医疗材料故障 10 12.9% 输液反应 4 5% 跌倒 9 11.3% 医患沟通不到位 4 5% 导管脱出或拔出 8 10.1% 查对错误 3 3.8% 针刺伤 6 7.5% 院外发生意外 2 2.5% 医源性皮肤损伤 5 6.3% 给药错误 1 1.3% 院内压疮 5 6.3% 坠床 1 1.3% 其他 5 6.3% 仪器故障 1 1.3% 3例查对错误案例 事情经过 结果 案例1 雾化吸入治疗，值班护士没有查对，便拿上一套小儿雾化器给患儿使用，患儿家属于发现小儿雾化器包装袋显示日期已过期。 病情较前大有好转，并没有出现其他不良反应 案例2 患者用250毫升盐水冲管，护士贴成250毫升糖水， 给病人换液时及时发现，并更改为盐水，未造成不良后果 案例3 患者输硫辛酸组液，夜班护士配好液后，未套避光袋放到移动治疗车上， 护士换液时未查到，予以更换。 三查八对 您做了吗？ 8例导管脱出案例 导管类别 患者年龄 脱管原因 内容概括 CVC 48 患者夜间咳嗽，痰多，不宜咳出，翻身频繁 右锁骨下中心静脉留置管完全脱出 CVC 50 洗澡后 CVC洗澡后脱出 CVC 80 夜间、出汗 锁骨下中心静脉导管脱出 PICC 27 拒绝更换贴膜 导管脱出8厘米，使用1个月以后行拔管。 PICC 2 患儿翻身自行将导管拔出 患儿自行将导管拔出约6厘米。 尿管 90 不祥 尿管脱出。 术后引流管 58 缝合线断裂 术后引流管脱出 透析导管 62 不祥 透析导管脱出 跌倒的伤害程度 性别 年龄 诊断 住院时间 患者情况 神志 特殊用药 有无陪护 跌倒时间 损伤程度 跌倒经过 男 86 脑血栓 24 需辅助、行动不便 清 无 无 04:00 没有异常 上厕所未叫家属在厕所跌倒 男 84 尿毒症 6 不需要辅助支持 清 无 不清 09:00 没有异常 上厕时在厕所跌倒 男 85 慢阻肺、短暂性脑缺血发作 1 不需要辅助支持 清 无 有 08:00 轻微挫伤 入厕时跌倒 男 85 慢粒单 18 需辅助、听力下降、行动不便 清 无 有 06:00 左眉弓约2厘米伤口，鼻部出血 晨6:00在家属陪伴下去厕所过程中发生跌倒 男 86 冠心病、心律失常 3 需辅助、行动不便 清 艾司唑仑 不清 06:00 拒绝检查，没有异常 厕所洗漱后被厕所台阶绊倒 男 88 脑梗死 2 需要辅助支持 清 无 无 03:00 左手中指骨折 入厕后在门口摔倒。 女 82 MM 3 需要辅助支持 清 无 不清 17:30 没有异常 上厕所后回病房距床1米处跌倒 女 39 SAA 1 不需要辅助支持 清 无 无 07:30 蛛网膜下腔出血 中厅买饭时晕倒 女 59 脑胶质瘤 56 需要辅助支持 清 无 有 06:00 右侧眉弓处擦伤，出现一2厘米长伤口 坐床上在旁家属陪伴下 栽倒 9例跌倒患者情况 跌倒原因分析1 高龄 在9例跌倒的患者中，80岁以上7例，占总人数的77.8%。研究表明，高龄是患者跌倒的显著因素，65岁以上住院病人跌倒危险性增加，其后跌倒危险性随着年龄的长而增加，80岁以上住院病人呈高度跌倒危险。 年龄 86 84 85 85 86 88 82 39 59 跌倒原因分析2 诊断 脑血栓 尿毒症 慢阻肺、短暂性脑缺血发作 慢粒单 冠心病、心律失常 脑梗死 MM SAA 脑胶质瘤 疾病 在9例跌倒的患者中，心脑血管疾病的患者有5例，占总人数的55.6 %。说明心脑血管疾病的病人的危险性很高，其次是血液病的患者，占病人总数的33.3 %，可能与贫血有关。 跌倒原因分析3 环境 在9例跌倒的患者中，4例患者是在厕所跌倒，2例在厕所门口跌倒，1例是入厕后回病房跌倒。根据这些情况，考虑地面湿滑、地面凸起肯定也是跌倒的重要因素，另外从患者的住院时间看，9例跌倒的患者中有5例是在住院3天中发生的，那么对病房和厕所环境的不熟悉应该也是导致跌倒的一个因素。 住院时间 跌倒经过 24 上厕所未叫家属在厕所跌倒 6 上厕时在厕所跌倒 1 入厕时跌倒 18 晨6:00在家属陪伴下去厕所过程中发生跌倒 3 厕所洗漱后被厕所台阶绊倒 2 入厕后在门口摔倒。 3 上厕所后回病房距床1米处跌倒 1 中厅买饭时晕倒 56 坐床上在旁家属陪伴下 栽倒 患者的活动能力 在9例跌倒的患者中，需要辅助支持、行动不方便的患者6例，占跌倒总人数的66.7%。毫无疑问活动能力差的患者比较容易跌倒。另外