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购买单位印模 企业法人 企业特药主管负责人 签字： 签字： 电话： 手机： 电话： 手机： 市药监局特殊药品专用章印模 市局科室审批人 市局科室经办人 签字： 签字： 电话： 手机： 电话： 手机： 办 证 人 签名 性别 有无违法 违纪记录 所 在 科 室 固定电话 手机 签名 性别 有无违法 违纪记录 所 在 科 室 固定电话 手机 办证人员身份证复印件 特殊药品购用单位基本情况备案表 备案时间： 年 月 日 备注：1、办证人员实行专管员制度，人员应相对稳定； 2、备案表中项目如有变动应重新备案； 3、每次办理购用证明时，人员、资料、印鉴应与备案相符； 4、本表一式三份，省、市食品药品监督管理局各一份，购用单位留存一份。 非药品生产企业咖啡因购用申请表 申请时间： 年 月 日 申 购 单 位 名 称 （盖章） 地址： 电话： 邮编： 特药主管负责人 签 字 法定代表人签字 身份证号码 经办人（签字） 身份证号码 拟生产产品名称 批准文号 （主管部门意见或批准文件） 咖啡因含量 计划生产数量 （万片、万粒、万袋、万支） 咖啡因需用量 （公斤） 合计计划用量 上年使用数量 上年底 库存量 本年购进 计 划 前次购用证明批准数量（公斤） 购进数量 （公斤） 现有库存量 （公斤） 上 次 购 买 咖 啡 因 使用情况 产品名称 生产批号 生产数量 咖啡因用量 （公斤） 合计 / / 市食品药品监督管理局审核意见： 　　　　　　 （盖章） 经办人：　　　 　审批人： 　　　　　　　　 年　月　日 注意：1、申请表必须如实填写，使用情况填写不下可附页。 2、本表一式三份，省、市食品药品监督管理局各一份，购用单位留存一份。 3、办理审批手续的经办人必须是备案人员，人员应相对稳定。 5 4