电子护理文件书写规范.docx

医嘱处理计算机系统用户（护士）管理规定医嘱处理计算机系统是医院计算机系统的一个子系统，用于护士处理医嘱。护士需经过培训合格后方可进入计算机系统处理医嘱。每个操作员均有自己的用户名和密码，登陆系统后计算机会记录下每个人的用户信息。护士长决定病房护士对医嘱处理计算机系统的使用权限。医嘱计算机系统管理员只接受护士长的申请。医嘱计算机系统管理员接到护士长的用户申请后，分配护士用户名和通用口令。操作人员第一次上机操作时必须更改口令，防止口令失密。因口令失密而导致他人冒用用户名及口令操作所导致的一切不良后果，均由失密者承担。操作人员操作完毕后要及时退出医嘱处理系统，避免他人盗用自己的用户名操作。一旦发生差错，按计算机内保存的用户名追究责任。护理文件书写规范电子体温单记录规范电子体温单自动生成患者姓名、性别、年龄、入院日期、科室、病案号等眉栏内容和日期、住院日数、术后日数等表格内容，核对信息准确性。在办理入院后体温单自动显示入院时间，录入“转科”医嘱后自动显示转科时间，办理出院手续后体温单自动显示出院或死亡时间，手术需在相应时间栏内手动录入，不显示具体时间。以上信息显示在42—40℃之间。如在14天之内再次手术，电脑记录方式为第一次手术日数作为分母，第二次手术日数作为分子。体温、脉搏、呼吸记录方法在相应时间内准确录入体温、脉搏和呼吸数值。体温每小格为0.2℃.蓝“×”表示腋温，蓝“●”表示口温，蓝“○”表示肛温。脉搏每小格为4次。红“●”表示脉率。红“○”表示心率。相邻两次体温以蓝色直线自动连接，相邻两次脉搏以红直线自动连接。如果数值在粗线上不予连接。录入物理降温30分钟后测量的体温，以红“○”显示，自动以红虚线与物理降温前的数值相连接。下次测得的温度与降温前的温度连接。体温与脉搏重叠时，显示脉搏红“○”包裹体温蓝“×”。短绌脉者要同时测量心率、脉率，并准确录入，在脉搏和心率两曲线之间以红色直线自动填满。呼吸以数字表示，显示在呼吸栏相应时间内，相邻两次呼吸上下错开。患者住院期间每天都应有体温、脉搏、呼吸记录。请假或外出检查返回后应及时测量并补记。在相应栏内准确录入大便、入量、尿量、引流量、呕吐、腹围、血压、体重、身高等数值，项目名称要求齐全，并与数值一一对应。大便次数显示在前一日内（记录前一日2pm至当日2pm间的次数）。特殊表示方法：1/E表示灌肠后大便一次；0/E表示灌肠后无大便；1表示排便前自行解便一次，灌肠后又排便一次。“※”记号表示：表示大便失禁或假肛。“※/E”表示灌肠后排便多次。连续3天未排便应给予及时处理，特殊情况除外。入量为24小时总量，尿量为24小时尿量，“※”在小便栏内表示小便失禁。体重及血压：入院时测量并录入。每周至少有异常血压及体重记录，特殊情况遵医嘱测量后录入。入院时或住院期间因病情不能测量体重时，体温单上录入“卧床”二字。原则上电子体温单每页记录完整后打印。如因手术、会诊或医生查房要及时打印。护理记录书写基本要求 护理记录书写总体要求眉栏项目填写完整、正确。书写内容应当客观、真实、准确、完整，语句通畅，与医疗记录相关内容保持一致，不得有伪造。记录书写完毕后及时检查、纠正错误，或由上级护士改正后审签。护理记录要突出专科特点，记录时间应具体到分钟。使用中文和通用的外文缩写，无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。护理记录由执行护理措施的护士签署全名，没有取得护士执业资格的护士书写记录后，要由带教护士审阅、签署二人全名（带教护士/被带教者）。危重患者护理记录书写规范危重患者是指医生开具医嘱的病危患者、部分病重患者、抢救患者、各种复杂或新开展的大手术患者。眉栏填写：科室、患者姓名、住院病历号、床号、入科时间。出入量记录：根据医嘱执行，将出入量种类及数值记录在相应内容栏内。入量：包括每餐进食种类和含水量、饮水量、输液及输血量等（注明药名、单位、浓度、剂量、用法等）出量：包括尿量、大便量、呕吐量及各种引流液量等。在病情栏内，记录出量颜色、性质等。当班护士应做好日间（12小时）和24小时总结，在日间（12小时）和24小时总结数字下划双红线。生命体征记录：详细准确记录生命体征，记录时间具体到分钟（24小时制），其中体温、脉搏、呼吸至少每日4次、病情出现变化随时记录。病情记录病情变化记录内容：包括患者意识、病情变化、各种仪器的设定参数或模式、各种管道及引流性质、病情观察要点、护理措施。具体内容如下患者主诉（不适、感觉、看法）。护士所观察到病情变化、临床表现（如皮肤潮红、大汗、面色苍白）、心理及行为的改变以及重要的异常实验室检查等。治疗、护理措施、护理效果等（如翻身。右侧卧位、雾化吸入后咳出痰液约30ml，较稀薄）。手术患者记录：患者返回病室时间、麻醉方式、手术名称、神志情况、生命体征、伤口出血情况、管理及引流情况、疼