病生案例分析指导.docx

第一节分析病例的方法正确地进行病例讨论和分析，既是治疗取得成功的关键，也是提高诊治水平的手段，每个临床医生必须学会和掌握这一基本功，作为正在学习病理生理学的医学生，利用所学的病理生理学知识进行病例分析讨论，则是具备这一基本功的基础。其主要目的是： 1. 运用病理生理学知识，透过临床症状、体征和功能检查异常，认识机体的机能变化，透过化验的异常所见，认识机体的代谢变化，培养学生的科学思维能力。 2. 培养学生高度的敏感性与警觉性，使学生具有敏锐的观察力，善于发现线索及苗头，以病理生理学知识为思路去分析，为获取正确诊断打下基础。 3. 从病情的发展过程中，总结诊治中的成功经验和失败教训，进一步认识疾病的发生发展规律，激发学生的求知欲和主动思维，以便在防治中取得主动权，更好地为保护人民健康服务。要获得正确的讨论和分析结果，获得正确的诊断，除应具有扎实的基础理论知识和了解各种疾病的临床特点外，掌握讨论和分析的方法及其要领也是很重要的。一、全面占有临床材料对疾病进行讨论分析前，首先要全面、系统地占有可靠的临床材料，包括：（一）病史：病人的临床表现可能十分复杂和多种多样，其中，有的对诊断有价值，有的则无意义。为了不遗漏主要材料，必须包括：主诉，发病经过、治疗反应、有诊断参考价值的既往史和家族史、职业、嗜好、婚姻、月经等情况，如系热性病或怀疑系地方病，还应注意发病季节或发病地区。（二）查体：要掌握病人全部的阳性体征（包括细小的发现）和某些重要的阴性体征。（三）实验室检查：要注意以下几点： 1. 是一次检查不正常（或正常），还是多次重复检查均不正常（或正常）。 2. 是否为假阳性（或为假阴性）。 3. 该项检查的特异性和敏感性。 4. 该项检查是在疾病的哪个阶段进行（是疾病的早期、炽热期、缓解期还是恢复期）。 5. 病人体质的强弱、病情的起伏、给予的治疗措施等对检查结果的影响。把病史、查体、实验室检查和仪器检查获得的材料进行归纳，找出具有代表性能反映疾病特点的东西，顺序用文字逐条列出，作为病案讨论分析时的依据。二、讨论和分析的方法常用方法有两种，即：（一）推理诊断法：适用于病情较简单的疾病。 1. 首先将掌握的全部临床材料进行逐项衡量，确定哪些是反映疾病本质的材料（主要材料），哪些是不反映疾病本质的材料（次要材料）。 2. 运用病理生理学知识，将主要材料加以综合分析，找出它们之间的相互关系（是独立存在，还是因果关系）。并根据主要材料的表现特点，分析其体内的机能代谢变化，判断疾病存在的部位（可能在哪个系统或哪个脏器）。3. 在上述基础上，抓住其中某些最主要的材料，结合自己所掌握的病理生理学知识，参酌病程发展的规律和特点，拨开枝叶，顺藤摸瓜，一步一步向前推演，最后得出最可能与合理的诊断结论。（二）排除诊断法（鉴别诊断法）：适用于病情较复杂的疾病。有些疾病的临床表现多种多样，病情错综复杂。有的表现为“异病同症”，即不同的疾病有相同的临床表现（同一病理过程可由很多疾病引起）；有的表现为“同病异症”，即同一疾病有不同的临床表现。所有这些，都增加了疾病临床表现的复杂性。要想辨别它，单靠推理诊断法有时就比较困难，这时可采用排除诊断法。具体做法是： 1. 经过挑选和权衡，先把临床表现中的主要材料（基本病理过程）提出来，这些材料可以是一个主要病征（例如，或持续性发热，或肝大，或血尿等），也可以是由几个重要病征组成的综合征（例如，腹痛、腹泻、粘液血便、里急后重，全腹压痛），作为鉴别诊断时的依据。 2. 然后，根据上述材料，结合病理生理学基本病理过程的原因和机理，提出一组可能的疾病，作为进行鉴别的对象。在提出待鉴别的疾病时，应尽量包括有可能性的疾病，以免遗漏造成漏诊或误诊；但也不要漫无边际，罗列一些关系不大或毫不相干的疾病。而是从实际临床材料出发，抓住主要矛盾，提出一组与临床材料接近的疾病。 3. 对提出的这组待鉴别的疾病，相互比较，根据疾病表现出来的共同规律（共性）和特殊规律（个性）进行鉴别，运用该疾病的发生发展规律及体内机能、代谢等病理生理变化的知识，逐个排除可能性较小的疾病，使鉴别诊断范围缩小，直至留下一个或几个可能性最大的疾病，就象剥笋皮一样，一层一层剥下去，剥到最后只剩下笋肉──即正确性大的诊断。在进行鉴别时要注意，对经过筛选和剔除剩下来的几个可能性较大的疾病，当确定其中一个是可能性最大的疾病时，通常应首先考虑常见病、多发病或当时的流行病。只有在用上述疾病不能圆满解释病人的临床表现时，才考虑少见病或罕见病。三、应掌握的要领和注意事项（一）注意发现疾病的“特殊病征”，即仅见于该病而不见于其他疾病的临床所见。例如，柏油样便是上消化道出血的“特殊病征”，肝臭是肝性脑病的“特殊病征”等。