泌尿系统梗阻6版.pptVIP

泌尿系梗阻（obstruction of urinary tract） 中国医科大学附属第一医院泌尿外科 刘贤奎 自我介绍 1996年毕业，中国医科大学77K3B 中国医科大学附属第一医院 泌尿外科 副教授、副主任医师、医学博士 中华医学会泌尿外科外科学会结石学组委员、辽宁省男科学会副主任委员、《中国男科学杂志》编委 专业方向——结石、男科 概论 肾盏→肾盂→输尿管→膀胱→尿道；均为管道 梗阻 感染 结石 解决尿路管腔的通畅则成为关键问题 上尿路梗阻——积水发展快，肾功能影响也较大，单侧 下尿路梗阻——膀胱缓冲，肾功能影响慢，双侧 梗阻病因 机械性——尿路管腔被机械性病变阻塞，结石、肿瘤、狭窄等。 动力性——中枢或周围神经疾病造成某部分尿路功能障碍，影响尿液排出，神经源性膀胱等。 年龄、性别差异 儿 童——先天性肾盂输尿管连接处狭窄多见。 青 壮 年——结石、损伤、炎性狭窄多见。 妇 女——盆腔疾病有关。 老年男性——良性前列腺增生最常见，其次为肿瘤 部位 肾脏：先天性病变——盂管交界处狭窄、异位血管或纤维索条压迫等。后天性病因——结石、结核、肿瘤等。肾小管和集合管梗阻——多囊肾、海绵肾及尿酸肾病。 输尿管：结石常见，炎症、结核、肿瘤、腹膜后纤维化。 先天性畸形—输尿管膨出、异位开口、腔静脉后输尿管 外压性—前列腺癌、结肠癌、宫颈癌侵及输尿管下端 医源性—盆腔手术或输尿管镜检查治疗损伤、放疗 其它—妊娠、盆腔脓肿 部位 膀胱：良性前列腺增生、前列腺肿瘤、膀胱颈纤维化最常见；结石、异物、肿瘤；神经源性膀胱。 尿道：狭窄最常见。包皮口、尿道口及尿道任何部位因炎症、损伤均可引起狭窄；结石、结核、肿瘤、憩室。先天性后尿道瓣膜—男婴常见。 病理生理 基本改变：梗阻以上尿路扩张 初期—管壁肌增厚，增加收缩力，能克服梗阻。 后期—失代偿，管壁变薄，平滑肌萎缩和张力减退。 肾脏改变 肾盂内压↑→达到肾小球滤过压→肾小球停止滤过→尿液形成停止，肾血流仍正常 肾‘安全阀’开放—肾盏在穹隆部开始有小裂隙→尿液渗至肾、肾盂周围或通过肾盂静脉、淋巴、肾小管回流→肾盂内压?→肾小球滤过恢复→起到保护肾组织的作用→肾组织缺氧、萎缩 慢性梗阻→肾盂扩张、壁变薄→肾乳头萎缩→肾实质萎缩变薄→肾盂容积增大→大水囊 急性完全梗阻→轻度肾盂扩张，肾实质很快萎缩 膀胱改变 逼尿肌逐渐代偿增生→小梁、小房甚至假性憩室。 逼尿肌失代偿→肌肉萎缩、输尿管括约肌功能被破坏→尿液返流→肾积水和肾功能损害。 肾积水 尿液从肾盂排出受阻，蓄积后肾内压力增高，肾盂肾盏扩张，肾实质萎缩，功能减退，称为肾积水（hydronephrosis)。※ 肾积水容量超过1000ml或小儿超过24小时尿液总量，称为巨大肾积水。 ※ 临床表现 腰部隐痛不适，包块 间歇性肾积水 原发病变症状、体征——结石、肿瘤、炎症、结核 急性梗阻——肾绞痛、恶心、呕吐、血尿等 下尿路梗阻时一般表现为尿毒症症状 并发感染——寒战、高热、腰痛及尿路刺激症状 诊断 查明病因、梗阻部位、程度、有无感染及肾功损害程度。 影像学 超声——首选，判定实质肿物和积水，确定积水程度和肾皮质萎缩情况。 IVU——肾盏、肾盂扩张，肾盏杯口消失，囊状显影；显影时间延长；不显影。 RP——逆行肾盂造影，严格无菌操作；经皮肾穿刺造影。 MRU——水成像。 CT——清楚显示肾积水程度和肾实质萎缩情况，确定梗阻部位及病因。CTU是目前临床最流行、实际的检查。 ECT——了解分侧肾脏功能。 治疗 去除病因——最根本的治疗措施。 保留患肾—最理想，如为可复性因素，效果好；手术方法—取决于病因性质。 肾造瘘术：情况危急或肾积水病因不能除去时，先引流；感染控制再行去除病因手术；梗阻病因不能解除时，永久肾造瘘。 双J管内引流。 肾切除术：积水严重，皮质菲薄或伴肾积脓时，对侧肾功良好，肾切除术。 良性前列腺增生 (benign prostatic hyperplasia,BPH) 病因——老龄、有功能的睾丸※ 病理 BPH开始于尿道周围腺体—移行带；前列腺癌起始于—外周带。 ※ 梗阻程度与前列腺增生体积的大小不成比例，而与增生腺体的位置和形态有关。 重要的病理改变 膀胱壁肥厚，肌肉形成小梁，出现膀胱憩室 输尿管积水：输尿管扩张、伸长、曲折 肾积水：肾实质萎缩，肾盂扩大 临床表现 尿频——早期症状。 排尿困难——最重要的症状。 尿潴留—不能排净膀胱内全部尿液，出现残余尿 ，过多的残余尿→膀胱失去收缩力→出现尿潴留→充