急性非静脉曲张上消化道出血诊治.pptx

急性非静脉曲张性 上消化道出血诊治 定 义 急性非静脉曲张性上消化道出血(ANVUGIB)指 Treitz韧带以上消化道的非静脉曲张性疾患引起的出血，包括食管、胃、十二指肠、胰、胆的出血和胃空肠吻合术后吻合口附近的出血，年发病率为19.4～57／10万，发病7天后再出血率约13.9％，病死率约6-10％。 诊 断 1．出现呕血、黑便症状及头晕、面色苍白、心率增快、血压降低等循环衰竭表现，诊断基本成立。 2．内镜检查无食管胃底静脉曲张并在上消化道发现有出血病灶，ANVUGIB可确诊。 3．易误诊：口、鼻、咽或气道出血被吞入食管，某些药物(如铁剂、铋剂等)和食物(如动物血等)引起粪便发黑。可疑患者可作胃液、呕吐物或粪便隐血试验。 4．出血量较大，肠蠕动过快可出现血便。少数患者仅有周围循环衰竭征象，而无显性出血，易漏诊。 诊 断 发热：常24小时内出现低热（一般＜38.5℃） 氮质血症： 肠原性：血液蛋白分解在肠道吸收（BUN一般＜14.3mmol/L） 肾前性：循环衰竭，肾血流不足，肾小球滤过和肾排泄降低 肾 性：肾脏损害 血象变化：急性大出血早期因血管及脾脏代偿性收缩，Hct与Hb可无改变。一般3-4h后因血液稀释才出现贫血，24-72小时血液稀释达到最大，贫血程度取决于失血量。有无贫血基础及液体平衡情况。出血后骨髓有明显代偿增生，24小时内网织红细胞可增高，4-7天可高达5-15%。失血应激反应WBC可迅速增多，2-5小时可达10-20×109/L，止血后2-3天恢复正常 5%。 病因诊断 多为上消化道病变所致，少数为胆胰疾患引起 常 见：消化性溃疡、上消化道肿瘤、应激性溃疡、急慢性上消化道黏膜炎症。 少 见：食管-贲门黏膜撕裂综合征（Mallory-Weiss综合征)、血管畸形、胃粘膜下恒径动脉破裂出血(Dieulafoy病）、食管裂孔疝、胰腺肿瘤…… 全身性疾病：如感染、凝血机制障碍、血液病、结缔组织病…… 药 物：如阿司匹林、 NSAIDs …… 病因诊断 重视病史与体征在病因诊断中的作用： 消化性溃疡有慢性反复发作上腹痛史； 应激性溃疡患者多有明确的创伤史； 恶性肿瘤患者多有乏力、食欲不振、消瘦等症状；有黄疸、右上腹绞痛症状应考虑胆道出血； ……  病 因诊断 内镜是病因诊断中的关键检查： 应尽早在24～48 h内进行，并备好止血药物和器械。 (2) 禁忌症：如HR120／min，SBP90 mm Hg或较基础SBP降低30 mm Hg、HGB50 g／L等，应先迅速纠正循环衰竭，HGB上升至7O g／L后再检查。危重患者检查应进行血氧、心电、血压监护。 (3)易遗漏的病变区域：贲门、胃底部、胃体垂直部、胃角小弯、十二指肠球部后壁及球后。  病 因诊断 内镜阴性患者的病因检查： (1)仍有活动性出血：急诊行选择性腹腔动脉或肠系膜动脉造影，以明确出血部位和病因，必要时栓塞止血。 (2)出血停止、病情稳定：胃肠钡剂造影或放射性核素扫描(如锝标记患者的红细胞)，但特异性差。 (3)对慢性隐性出血或少量出血：可考虑作小肠镜。 (4)经各种检查仍未明确诊断而出血不停者，病急可考虑剖腹探查，术中可结合内镜检查，明确出血部位。  定性诊断 对内镜发现的病灶，只要情况许可，应在直视下进行活组织检查以明确性质， 对钡剂等影像检查应根据其特点做出是炎症、溃疡或恶性肿瘤的诊断。  1．必要的化验检查：胃液、呕吐物或粪便隐血试验，血常规、网织红细胞，凝血功能试验、肝肾功能、肿瘤标志物…… 2．失血量判断： 大便隐血试验阳性：每日5ml以上； 黑便：每日57-70ml以上；呕血：短期内出血250-300ml。 3、体位倾斜试验：先测量平卧位血压（V0）脉搏（P0） ，改半卧位3min后，再测（V1）脉搏（P1） 。 符合下列条件之一者，提示失血量在1000ml以上： V0- V1＞10mmHg  P1- P0＞20次/min该半卧位后出现头晕，晕厥。 4、休克指数（P/SBP）：正常为0.58，指数1（800-1200ml），＞1（1200-2000ml） 5、外周RBC、HGB和 Hct测定：早期可无改变。经3-4小时后血液稀释出现贫血，24-72小时血液稀释达到最大。如连续测定三者迅速下降，提示继续出血，经输血纠正血容量后，与出血前比较，HGB每下降10g/L，提示失血400ml。 5%。 出血严重程度与预后的判断 出血严重程度与预后的判断 因呕血与黑便混有胃内容物与粪便，而部分血液贮留在胃肠道内未排出，故难以根据呕血或黑便精确判断出血量。 根据临床综合指标：大量