慢性疼痛药物治疗进展 樊碧发.pptVIP

鞘内药物输注系统 植入性药泵通过植入体内的电脑输注泵将镇痛药物直接注入蛛网膜下腔，作用于中枢阿片类受体，从而有效缓解疼痛。并且由于所需药物剂量只相当于口服剂量的1/300,避免了成瘾性,同时根据疼痛类型调节输注模式,长期有效的控制疼痛，可明显的改善患者生活能力，提高患者生存质量。 Stearns, Boortz-Marx, Du Pen, et al. Intrathecal Drug Delivery for the Management of Cancer Pain. THE JOURNAL OF SUPPORTIVE ONCOLOGYanticancer 2005，3（6）：399-408. 鞘内药物的分级 鞘内药物输注系统 鞘内药物输注系统 蛛网膜下腔药泵： 鞘内药物输注系统 蛛网膜下腔药泵： 口腔粘膜制剂特点 口腔粘膜生理特点 大量的表皮面积 统一的温度 高渗透性 丰富的血管 快速吸收 * * 2005年的一项基于人群的对照研究选取了1975～2003年间454名斯堪的那维亚口腔癌患者以及性别、年龄相匹配的454名对照受试者；HR：危害比 * * * * IONSYS系统是一种无创性的，能够自我感知的和预先编制程序的分析系统。连接到患者的前臂或者胸部，系统就可以通过释放低水平的电流，准确地透过皮肤，把附加药物释放到血液中，以达到治疗疼痛的目的。 * * * * * * * * * 治疗阿片药物导致的恶心呕吐 选择抗呕吐药物及给药时间，如果一类药物无效就应换用另一类药物。 5-HT3受体抑制药，糖皮质激素和氟哌啶是预防PONV最有效且副作用小的药物。 临床治疗有效的金标准是达到24小时有效和完全的无恶心呕吐，不需要临时使用解救药物。 阿片药物导致的便秘 便秘的诊断标准：正常饮食下排便次数3次/周或排便间隔时间3天，粪便干结，排便困难甚至导致腹胀、腹痛等症状。 胃肠道有丰富的阿片受体分布，外周因素是导致便秘的主要原因，鞘内给予阿片类药物便秘发生较少、较轻。 透皮芬太尼导致的便秘发生率低 透皮芬太尼脂溶性高，分子量小，易透过皮肤屏障，在真皮层和皮下吸收入血，生物利用度达92%。 透皮芬太尼因药物无胃肠道和肝脏首过，芬太尼在胃肠道浓度与脑脊液相仿，其导致便秘作用低于口服速释或控缓释吗啡或羟考酮或氢吗啡酮。 芬太尼高血浆蛋白结合率保证了药物在血液中浓度稳定，发挥长时间镇痛作用。 阿片药物导致的便秘 口服强阿片类药物+纳络酮或去甲纳曲酮已在临床用于减低强阿片的胃肠道副作用，如羟考酮与纳络酮以5：1比例制成的合剂可明显减低便秘的发生 抗抑郁、抗惊厥药物 * 抗抑郁药,抗惊厥药 三环类抗抑郁药是治疗慢性疼痛的常用辅助药,而其他抗抑郁药在慢性疼痛治疗中的地位仍未确定。 慢性疼痛病人常伴有抑郁(18%-22%)，但无抑郁患者使用抗抑郁药也有镇痛协同作用。 抗抑郁药治疗慢性疼痛需从小剂量开始以防副作用,镇痛作用常在3-5天内发生,早于抗抑郁效应的呈现。 抗抑郁药、抗惊厥药 抗抑郁药与曲马多或阿片类药物合用必须从低剂量开始,并严密监测可能发生的5HT综合症和其他副作用。 抗抑郁药杜洛克辛对糖尿病和带状疱疹后遗痛也有确定的疗效。 抗惊厥药如作用在钠离子通道的卡马西平和作用在钙离子通道的加巴喷丁对神经病理性疼痛,尤其是电击样痛有突出疗效。 临床值得关注的药物 牛痘疫苗接种家兔皮肤炎性提取物 前列地尔 氟比洛芬酯 草乌甲素 羟考酮 * 慢性疼痛药物治疗的思考 * 对慢性疼痛的认识 慢性疼痛是一种疾病 病变侵袭神经或导致炎症使外周感受器兴奋，是产生疼痛的主要原因。 疼痛信号通过脊髓传导通路到达脑干和大脑。 外周或中枢神经损伤可以进一步导致非正常疼痛信号的产生和传递的增加。 长期的信号传递激活NMDA受体并导致P物质等释放，造成一系列不良后果。 对慢性疼痛的认识 长期的疼痛信号传递激活NMDA受体，造成一系列的不良后果 神经重塑 神经的逆向放电，出现自发性疼痛 疼痛的皮区分布界限紊乱 痛觉过敏 痛觉异常 拮抗阿片受体 对慢性疼痛治疗的认识 疼痛治疗是疾病治疗的重要组成部分。 治疗疼痛的目的是最大限度的止痛、最小的副作用和提高生活质量。 规范的疼痛治疗对于躯体感觉功能并没有影响。 全面的疼痛治疗有助于延长患者的寿命。 慢性疼痛应尽可能选用控缓释药物，速释药物仅用于药物滴定和治疗爆发痛。 对慢性疼痛治疗的认识 研究模式从单一治疗到多模式治疗。 从症状治疗到机制治疗，即认为只有在机理上产生突破并衍生出新的治疗方法才能取得治疗的真正进步。 WHO三阶梯治疗的扩展，微创介入贯穿于一、二、三线药物治疗的始终，三阶梯治疗原则和内涵有很大改变。 三阶梯镇痛方案 阿片类药物 - 控缓释剂型 - 即释剂型 +