慢性肺原性心脏病概述.pptVIP

慢性肺原性心脏病 目 的 要 求 一、了解继发性肺动脉高压和原发性肺动脉高压的概念 二、掌握慢性肺原性心脏病（慢性肺心病）缓解期及急性加重期临床表现的特点、诊断方法；掌握慢性肺心病呼吸功能不全与心功能不全的处理特点 三、掌握慢性肺心病时“肺动脉高压”的发病机制 四、了解本病是以肺功能不全作为基本矛盾的全身病变，具有复杂多变的特点；了解本病的预防措施 定 义 慢性肺原性心脏病（简称肺心病）是指由于肺、胸廓或肺动脉的慢性病变引起肺组织结构和功能异常，产生肺血管阻力增加，肺动脉压力增高，致使右心肥大、扩张，伴或不伴右心衰竭的心脏病 流 行 病 学 中国患病率：4‰ 占≥15岁人群7‰ 占住院心脏病的46%~38.5% 北方高于南方，农村高于城市，山区高于平原 吸烟者患病率高于不吸烟者 冬春季节、气候骤然变化是发病的重要因素 病 因 1、支气管、肺疾病 慢性支气管炎、阻塞性肺气肿(COPD)最常见，占80%~90% 支气管哮喘 支气管扩张 重症肺结核 尘肺 弥漫性肺间质纤维化等 病 因 2、胸廓运动障碍性疾病 各种原因所致的脊椎畸形 膜广泛增厚、粘连所致的严重胸廓畸形 3、限制性通气功能障碍 4、肺血管疾病 甚少见 发病机制和病理 肺动脉高压的形成 肺血管阻力增加的功能性因素 ? 缺氧性肺血管收缩：收缩物质/舒张物质 花生四烯酸及前列腺素、白三烯增加 收缩血管的活性物质增多 组胺、5-HT、AT-II、PAF 内皮源性舒张因子(如一氧化氮)减少，内皮源性收缩因子(如内皮素)增加 直接收缩肺血管 ? 高碳酸血症 PaCO2增高 H+增加 肺血管对缺氧收缩敏感性增强 肺动脉压增高 肺血管阻力增加的解剖学因素 ? 炎症累及邻近肺小动脉炎，导致管狭窄或闭塞 ? 肺泡内压增加，压迫肺毛细血管 ? 肺泡壁的破裂造成毛细血管网的毁损，肺泡毛细血管床减损 ? 慢性缺氧致肺血管重建，平滑肌细胞肥大，纤维组织增生，血管壁增厚，管腔狭窄 血容量增多和血液粘稠度增加 继发性红细胞增多，致血液粘稠度增加 醛固酮增加而导致水钠潴留 缺氧使肾小动脉收缩，肾血流量减少而加重了水钠潴留 心脏病变和心力衰竭 肺循环阻力增加，右心代偿致右心室肥厚 右心室失代偿，右心排血量下降，舒张末压增 高，右心室扩大和右心衰竭 缺氧、高碳酸血症、细菌毒素、酸碱失衡及电解质紊乱致左、右心室损害 伴发的高血压或冠心病 其他重要器官的损害 ? 缺氧和高碳酸血症尚可损害其他重要器官 ? 脑、肝、肾、胃肠道等发生病变 ? 多脏器的功能障碍 临床表现 肺、心功能代偿期（包括缓解期） 主要是慢支、肺气肿等原发病的表现 肺气肿体征以及肺部干、湿罗音 P2 亢进，提示有肺动脉高压 三尖瓣区出现收缩期杂音或剑突下可见明 显心脏搏动，提示有右心室肥厚与扩大 肺心功能失代偿期（急性加重期） 呼吸衰竭 右心衰竭 呼 吸 衰 竭 急性呼吸道感染为常见诱因 呼吸困难 紫绀 神经精神症状 系统症状 心 力 衰 竭 颈静脉怒张 肝肿大和压痛 肝—颈静脉回流征阳性 下肢水肿, 严重者出现全身性水肿 明显腹水提示有心原性肝硬化的存在三尖瓣区收缩期杂音，舒张期奔马律 并 发 症 肺性脑病 缺氧、二氧化碳潴留引起精神障碍、神经系统症状的综合征 鉴别诊断：脑血管意外 感染中毒性脑病 代谢性碱中毒 电解质紊乱等 酸碱失衡和电解质紊乱 二氧化碳潴留可导致呼吸性酸中毒 严重缺氧可致代谢性酸中毒 低钾、低氯血症可致代谢性碱中毒 机械通气过度致呼吸性碱中毒 各种类型酸碱失衡致电解质紊乱 心律失常 房性早搏 阵发性室上性心动过速(以紊乱性房性心动过速最具特征性) 心房扑动 心房颤动 心室颤动 心脏骤停 休克 感染中毒性休克 失血性休克 心源性休克 上消化道出血 胃肠道瘀血 缺氧、高碳酸血症 肺性脑病 药物 实验室和其他检查 X线检查 肺、胸基础疾病 急性肺部感染的征象 肺动脉高压征 右下肺动脉干扩张（横径?15mm） 肺动脉段明显突出(其高度?7mm) 右心室增大征 心电图检查 肺型P波 电轴右偏 重度顺钟向转位 RV1+SV5 ? 1.05mV等右心室肥大的改变 超声心动图检查 右心室流出道内径增大 右心室内径增大 肺动脉干增大 右心房增大等 血气分析 PaO28.0kPa(60mmHg) PaCO26.7kPa(50mmHg) 判断各种类型酸碱失衡 诊断和鉴别诊断 诊断依据 患者有慢支、肺气肿、其他肺胸疾病或肺血管病变 有肺动脉高压与右心室增大的征象 有右心功能不全的临床表现 　　具备以上?、?两项者即可诊断为肺心病，若同时具备三项则已为肺心病失代偿期 鉴别诊断 冠心病 易患