慢性肾功能不全【预防及治疗】.pptVIP

慢性肾脏病患者贫血的诊断和评估 1.肾性贫血的诊断标准 贫血的诊断标准：依据WHO推荐，海平面水平地区，年龄≥15岁 慢性肾脏病患者贫血的诊断和评估 2.评估肾性贫血的实验室指标 (1)全血细胞计数 (2)网织红细胞计数 (3)铁储备和铁利用指标：包括血清铁蛋白浓度、转铁蛋白饱和度 (4)未能明确贫血病因时，可进行维生素B12、叶酸、骨髓穿刺、粪便隐血等项目的检查 慢性肾脏病患者贫血的诊断和评估 3.评估贫血的频率 凡临床症状、体征或其他医学指标提示贫血时应及时测量血红蛋白。 1．铁剂治疗指征 3.铁剂的用法和剂量 (1)口服补铁：剂量为200 mg/d，1-3个月后再次评价铁状态，如果铁状态、血红蛋白没有达到目标值（每周ESAs 100- 150 IU/kg体质量治疗条件下），或口服铁剂不能耐受者，推荐改用静脉途径补铁。 (2)静脉补铁： ①血透患者应常规采用静脉补铁。1个疗程剂量常为1000 mg，一个疗程完成后，仍血清铁蛋白≤500ug/L和TSAT≤30%，可以再重复治疗一个疗程。 ②静脉途径铁剂维持性治疗：当铁状态达标后，应用铁剂的剂量和时间间隔应根据患者对铁剂的反应、铁状态、血红蛋白水平、ESAs用量、ESAs反应及近期并发症等情况调整，推荐100 mg每1-2周1次。 (3)如果患者TSAT≥50%和（或）血清铁蛋白≥800 ug/L，应停止静脉补铁3个月，随后重复检测铁指标以决定静脉补铁是否恢复。 当TSAT和血清铁蛋白分别降至≤50%和≤800 ug/L时，可考虑恢复静脉补铁，但每周剂量需减少1/3 - 1/2。 4．铁剂治疗注意事项 (1)给予初始剂量静脉铁剂治疗时，输注60 min内应对患者进行监护，需配有复苏设备及药物，有受过专业培训的医护人员对其严重不良反应进行评估。 (2)有全身活动性感染时，禁用静脉铁剂治疗。 红细胞生成刺激剂( ESAs)治疗 2.治疗时机 (1)血红蛋白100 g/L的非透析成人CKD患者，个体化权衡和决策是否应用ESAs。 (2)成人透析患者建议血红蛋白 100 g/L时即开始ESAs治疗。 (3)血红蛋白100 g/L的部分肾性贫血患者可以个体化使用ESAs治疗以改善部分患者的生活质量。 红细胞生成刺激剂( ESAs)治疗 3．ESAs初始剂量及用量调整 (1)推荐个体化决定ESAs初始用药剂量。 对于CKD透析和非透析患者，重组人促红细胞生成素的初始剂量建议为50 - 100 IU/kg tiw 或 10000 IU qw，皮下或静脉给药。 (2)初始ESAs治疗的目标是血红蛋白每月增加10 -20 g/L，应避免1个月内血红蛋白增幅超过20 g/L。 红细胞生成刺激剂( ESAs)治疗 4.用药途径 (1)接受血液滤过或血液透析治疗的患者，建议采用静脉或皮下注射方式给药。 与等效的静脉给药相比，皮下注射可以减少药物的用量。 (2)非透析患者和腹膜透析患者建议采用皮下注射途径给药。 红细胞生成刺激剂( ESAs)治疗 5.ESAs低反应性原因及处理 按照患者体质量计算的适量ESAs治疗1个月后，血红蛋白水平与基线值相比无增加，将患者归类为初始ESAs治疗反应低下。 稳定剂量的ESAs治疗后，为维持血红蛋白稳定需要两次增加ESAs剂量且增加的剂量超过稳定剂量的50%，则将患者归类为获得性ESAs反应低下。 红细胞生成刺激剂( ESAs)治疗 ESAs低反应性常见的原因 铁缺乏→最常见 合并炎性疾病 慢性失血 甲状旁腺功能亢进 纤维性骨炎 铝中毒 血红蛋白病 维生素缺乏 多发性骨髓瘤 红细胞生成刺激剂( ESAs)治疗 6.ESAs低反应性原因及处理 (1)ESAs低反应性的处理： ①评估患者ESAs低反应性的类型，针对ESAs低反应性的特定原因进行治疗。 ②对纠正原发病因后仍存在ESAs治疗低反应性的患者，建议采用个体化方案进行治疗，并评估血红蛋白下降、继续ESAs治疗和输血治疗的风险。 ③对初始和获得性治疗反应低下患者，最大剂量不应高于初始剂量或稳定剂量（基于体质量计算）的2倍。 红细胞生成刺激剂( ESAs)治疗 重组人促红细胞生成素抗体介导的PRCA的处理： 重组人促红细胞生成素治疗超过8周并出现下述情况，应怀疑PRCA的可能 血红蛋白以每周5一10 g/L的速度快速下降； 需要输注红细胞才可维持血红蛋白水平； 血小板和白细胞计数正常，且网织红细胞绝对计数小于10000/ul。 确诊必须有重组人促红细胞生成素抗体检测阳性的证据，以及骨髓象检查结果的支持（有严重的红系增生障碍）。 凡疑似或确诊的患者均应停用任何促红细胞生成素制剂。可应用免疫抑制剂、雄激素、大剂量静脉丙种球蛋白治疗，必要时输血，最有效的治疗是肾移植。 红细胞生成刺