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论财政支出在我国医疗卫生体制改革中作用 　　 【摘要】 文章对公共财政在我国医疗卫生体制改革中的作用进行了分析，并通过理论研究和实践分析，结合国内外改革经验，提出几点思考和建议。 　　【关键词】财政支出 医疗卫生体制改革 　　 　　一、公共财政介入医疗卫生领域的理论依据 　　 　　福利经济学认为，完全竞争的市场是与效率紧密联系在一起的。完全竞争市场的条件是有许多卖者，单一或同质商品。买者有充分的信息、消费者直接付款。相比之下，在医疗卫生市场上，商品或劳务的提供者――医院数目有限，尤其在农村这一问题更加突出；医疗卫生劳务具有典型的非同质性；买卖双方信息严重不对称；在参加医疗保险的情况下，病人只支付费用的一部分。这些特征说明医疗卫生市场存在着市场失灵，具体表现在以下方面。 　　1、供求不能形成相互制约关系 　　医疗卫生市场是典型的信息不完备，供求关系极为特殊。在这一市场上，消费者（病人）通常处于劣势地位，劳务的供给者（医生）在供求两个方面同时起着决定性作用。相对于病人采说，医生是医疗劳务的供给者和决策者，而对医疗保健设备和药品生产者而言，他们又是需求者；消费者对医疗劳务的需求决策主要依赖于医疗劳务提供者为其做出。这种非正常的供求关系，造成医疗卫生市场中供给曲线与需求曲线的重合，以及市场均衡点确定的随意性，进而导致医疗卫生资源配置的低效率。因此，仅靠市场力量很难确保医疗卫生资源的有效配置。 　　2、具有间接公共物品的特征 　　医疗卫生属于间接公共物品，其直接受益人具有竞争性和排他性，但其间接受益人却具有非竞争性和非排他性。医疗卫生状况不仅对个人的行为与劳动生产率有很大影响，而且对社会经济发展产生较大的外部效应，为所有社会成员提供公平的医疗卫生应是政府追求的目标。具体来说，个人不能因为收入等经济负担方面的原因而被排斥在医疗卫生劳务之外。 　　3、市场存在着严重的信息障碍 　　病人在接受医疗卫生劳务时，通常不能像在完全竞争市场上购买一般物品那样可以通过比较的方式进行选择。在医疗卫生市场，病人购买的决策信息是相当不充分和不透明的，医疗卫生市场存在的信息障碍使其不能正常而又有效地运转。 　　 　　二、美国政府介入医疗卫生领域的基本做法 　　 　　20世纪80年代以来，许多国家的政府越来越多地参与医疗卫生劳务这一公共产品的供给。公共支出中用于卫生方面的开支日益增加，政府政策中的卫生政策以及卫生政策中的卫生保险政策也变得更为重要。以美国为例，政府用于医疗卫生方面的支出分为直接支出和间接支出两大类。美国用于公共医疗卫生事业的直接支出，包括以下四个方面的内容：第一项为老年医疗保健支出。从1965年起开始实行，为65岁及以上的老年人以及某些残疾人提供医疗保健。这项支出由三部分构成：住院保险、附加保险和医疗保健选择计划。住院保险支出来源子工薪税，月前税率为2.9%，企业和个人各缴纳1.45%；附加保险支出的融资主要有两个渠道-75%来自一般税收收入，25%来自保险费；医疗保健选择计划完全来自保险费收入。此项支出由联邦政府管理，资格标准在各州都是统一的，2000年支出达2160亿美元。第二项是医疗补助支出。该支出项目也始于1965年，主要为低收入的家庭，贫穷老人以及残疾人提供最基本的医疗劳务。医疗补助支出由州政府负责管理，享受医疗补助的条件和标准由各州按照联邦政府的政策并依据本地实际情况具体制定。各州和地方按其人均收入水平的不同，须负责为医疗补助基金提供20%-50%的资金，其余部分主要由联邦政府通过转移拨款进行补贴。2000年该项支出达126亿美元。第三项和第四项分别为退伍军人医疗支出和公共部门卫生机构的研究及教育支出。 　　除了上述政府用于公共医疗卫生事业的直接支出，还有两种与卫生保险有关的税收支出，属于政府对公共医疗卫生事业的间接支出，并在美国联邦所得税法案中明确加以规定。第一种是对企业医疗卫生保险支出的税收扣减。如果企业为其雇员支付医疗卫生保险费，则这部分支付额不计入雇员所得税税基，也不计入工薪税税基。这表明政府在征税时，对个人用于医疗卫生保险方面的支出是预先扣减的，显然，这会极大地鼓励企业增加用于医疗卫生保险方面的支付，体现了政府对公共医疗卫生保险的支持政策。第二种税收支出与对个人医疗开支实行的所得税扣减有关。这两种将医疗保险支付从税基中扣除的做法，实质上是对企业和个人购买医疗保险的一种补贴。据统计，这一项就使联邦所得税每年减少约600亿美元。 　　政府通过以上措施对医疗卫生市场干预，会产生两个明显的结果：一是公共支出的财政挤出效应。即政府的旨在增加社会福利的某些支出项目可以减少公众有关的支出，从而使得公众实际可支配的收入趋干增加。随着政府对医疗卫生保健市场的干预，消费者可从政府的医疗卫生补助中获得一定的补