第35章 肺部疾病 肺癌的外科治疗及新进展(廖永德)(《外科学》8年制第2版配套).pptVIP

第35章肺 部 疾 病Pulmonary diseases 廖 永 德 华中科技大学同济医学院附属同济医院 中央型肺癌 周围型肺癌 肺泡癌（弥漫型） T 分期Tx:通过痰细胞学发现癌细胞，但影像学及支气管镜无法发现T0:无原发肿瘤的证据。Tis:原位癌。T1:肿瘤最大径≤3cm，支气管镜见肿瘤侵及叶支气管，未侵及主支气管。 T1a：肿瘤最大径≤2cm T1b：肿瘤最大径 2cm，≤3cm。 T2:肿瘤最大径 3cm，≤7cm；侵及主支气管，但距隆突2cm以外；侵及脏胸膜；有阻塞性肺炎或者部分肺不张，不包括全肺不张。符合以上任何一个条件即归为T2。 T2a：肿瘤最大径 3cm，≤5cm T2b：肿瘤最大径 5cm，≤7cm。T3:肿瘤最大径 7cm;直接侵犯以下任何一个器官，包括：胸壁 (包含肺上沟瘤 ) 膈肌、 膈神经、纵隔胸膜、心包; 距隆突 2cm ，但未侵及隆突；全肺肺不张 ；同一肺叶出现孤立性癌结节。符合以上任何一个条件即归为T3。T4:无论大小，侵及以下任何一个器官，包括：纵隔、心脏、大血管、隆突、喉返神经、主气管、食管、椎体；同侧不同肺叶内孤立癌结节。 END结束 医学资源库 VATS在肺癌诊疗中的作用Video-assisted Thoracoscopy Surgery (VATS) VATS在肺结节诊断中的作用 1.对于位于肺周边经细胞学和纤支镜检查未能确诊的病例，适宜行VATS检查 2.1cm的病变可术中直接观察，器械或手直接触摸定位；1cm的病变最好术前行CT引导下的细针穿刺定位 VATS在肺癌分期中的作用 1.胸腔积液的病理学检查和胸膜转移的判断 2.纵隔淋巴结转移的判断 作为纵隔镜检查的补充，以明确下纵隔淋巴结分期 VATS下的肺癌部分切除术 1.由于肺癌部分切除术后的局部复发率高，影响患者的长期生存，因此肺癌的部分切除被认为不是根治性手术 2.目前VATS行肺癌部分切除术仅适用于心肺功能不良不能耐受开胸或肺叶切除术的T1N0M0患者 VATS下的肺叶切除术 VATS行肺癌的肺叶切除术目前尚存在争论，争论的焦点主要在 1.手术的彻底性：能否做到纵隔淋巴结的系统清扫 2.手术的安全性 手术录像 二、肺癌外科治疗与肺癌外科细胞分子生物学 近年从理论上兴起的“肺癌外科细胞分子生物学”，以肺癌为研究对象，以分子机制阐明肿瘤发生的规律，并试图用分子手段去诊断、预测和治疗肺癌，于是出现了肺癌“分子诊断”、“分子指征”、“分子预后”、“分子治疗”（基因治疗）的概念。在肺癌外科治疗中，肺癌的“分子分期”、“分子定界”、“分子预后”已具有临床应用意义 1．肺癌的分子分期（molecular staging） 肺癌分子生物学分期的目的是在原有TNM分期的基础上，把分子生物学的理论和技术应用到肺癌分期中，为肺癌的外科治疗和预后提供分子依据。 2．肺癌的分子预后（molecular prognosis） 准确判断肺癌患者的预后对设计患者的治疗方案极为重要。目前，估计肺癌患者外科治疗预后主要依据组织病理学和病理分期（P-TNM）。然而，大量的临床研究证明一些无临床症状的Ⅰ期NSCLC（尤其是腺癌和大细胞癌），约20%的患者根治性外科手术后最终死于远处转移，而部分侵犯心脏大血管的Ⅲb期肺癌（尤其是鳞癌），如能施行扩大的根治切除术，许多患者却能获得长期无癌生存。 3．肺癌的分子定界（molecular assessment） 肺癌切除支气管残端是否有癌细胞残留，这就是肺癌外科手术的定界问题。传统的定界方法是术中快速冰冻切片检查确定是否有癌残留，但临床上却有不少冰冻或术后病理报道无癌残留而出现局部复发者。 近年，国外报道肺癌支气管残端病理检查无癌残留的患者，如有p53基因和Ki-ras基因突变，则这类患者中的部分患者术后出现局部复发。因此，应用分子生物学技术，可以发现隐惹性癌灶，准确判断肺癌浸润的边界，称之为“肺癌分子定界”。 三、问题与展望 肺癌外科治疗已走过60多年的历史，随着社会的进步和科学技术的发展，一些新理论、新技术不断地发现，并在肺癌外科中应用，使肺癌外科治疗获得了长足的发展。 然而，必须清醒地认识到 肺癌外科治疗的总治愈率、术后5年生存率仍不尽人意，有待提高； 目前外科治疗的肺癌绝大部分属中晚期，为能使更多的早期肺癌获得早期手术机会，需在各级医务人员和患者中加强肺癌基础知识的普及和宣传； 标准化的、规范化的、个体化的、行之有效的以外科手术为主的综合治疗模式有待探索； 肺癌外科手术规范化、标准化尚