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胆道损伤后再狭窄治疗及其进展 　　作者单位：655000大理州洱源县人民医院外科胆道外科手术治疗失误造成的损害及其预后有时难以估测，即便是有着较丰富腹部外科经验的医师，在亲自遇见高位或肝门部胆管损伤时，也会不知何故而为，更不知如何处理为好。从外科事业的发展中也不难看出胆道并发症始终是腹部外科的一大难题。本文主要就胆道损伤后狭窄的治疗及其进展作一简要综述。 　　1胆道损伤后狭窄的主要治疗 　　之前临床上对胆管损伤后狭窄的预防和治疗的常见方法主要有：对胆道损伤的早期手术修补吻合、对疤痕狭窄处整形后胆肠吻合、用T型管支撑或用普通支架等。但术后的再狭窄给患者带来反复的痛苦和高昂的治疗费用。 　　1.1胆道损伤的早期手术修补吻合胆管损伤的修复方式主要为损伤处的缝合修补、胆管壁缺损小的对端吻合及缺损大的胆肠吻合术。此外,近些年来又有利用附近组织瓣的替代修复术,如胆囊颈管瓣、带血管蒂的胃壁瓣、空肠壁瓣及脐静脉等的修补,鉴于它能保留奥狄扩约肌的功能而受到青睐,并已取得近期的良好效果,但运用的指征尚未统一,也缺乏长时间的随访。 　　1.2对疤痕狭窄处整形后胆肠吻合损伤性胆管狭窄的外科处理远比结石性狭窄困难,术后再狭窄率高。胆管空肠黏膜对黏膜无创细线间断一层吻合［1］,并放置T管支撑6～9个月以上。范围小、瘢痕少的环状狭窄，可行狭窄切开整形后T管支撑引流术，支撑管应保留半年以上。但损伤性胆管狭窄大多范围大、瘢痕多，单纯T管支撑远期效果不佳。高位胆管损伤后反复胆管炎，管壁增厚，肝内胆管不扩张或形成炎性胆管硬化改变，是损伤性胆管狭窄治疗中最难处理的情况［2］。胆道内支撑的时间较长，目前国产的乳胶管和T型管均达不到胆道内支撑的应有要求，提高损伤性胆管狭窄的远期疗效仍是当前未能解决的难题。对于因外科治疗失误而导致的良性胆管狭窄，至今仍达不到较满意的治愈率，临床上常会遇见仅因胆囊切除后胆管损伤而最终导致胆汁性肝硬化，门静脉高压，肝功能衰竭等严重并发症的患者。 　　1.3普通支架治疗普通支架作为一种近年来新兴的介入技术而应用于临床。治疗良性胆道梗阻已有10多年历史。在许多医院由于良性胆管狭窄行普通支架置入后，反复出现胆管炎、寒战、发热的患者。术中发现支架完全闭塞，且难于取出，而取出支架后见胆管壁已被破坏，胆道修复及重新建立极其困难。由于正常胆道Oddi括约肌的机械作用，以及肝脏每天分泌的800～1000 ml胆汁的冲刷作用，正常人的胆道系统基本处于无菌状态［3］。胆肠吻合术后的患者，或胆管下端置入支架失去括约肌的保护，细菌易于返流入胆道而引起感染，使支架内胆石形成。有人在电镜下观察发现，引起支架阻塞的胆石样物质是由细菌、游离胆色素、蛋白质和无定型物质组成，形态类似胆色素结石［4］。网眼金属支架阻塞早期可由于支架置入胆管内膨胀后的弹性力量，致使正常胆管上皮压迫坏死，上皮与上皮下基质水肿，使胆管内细菌感染。黏膜破碎以及胆汁淤积因素使胆石形成支架腔阻塞。术中可以见到胆管内皮破坏，肉芽生成，金属网丝嵌入胆管壁内，使支架不能移动，术中只能剪断金属网后将金属丝逐一拔出。有文献报道，普通支架置入良性胆道后两周，即可被表面的胆道细胞所覆盖，成为一种接近生理结构支架。所以良性胆道疾病不适合置入普通支架。 　　1.4肝门胆管十二指肠端端大口吻合、十二指肠球部与十二指肠三段端侧同步吻合术针对良性高位胆管狭窄，彭其芳等［5］设计了一种新的手术方式:肝门胆管十二指肠端端大口吻合、十二指肠球部与十二指肠三段端侧同步吻合术。手术如图1所示。 　　 　　图1 　　此法符合生理，恢复胃肠道的连续性，采用的是十二指肠球部与十二指肠三段吻合，不易发生吻合口溃疡，且无胆管空肠Roux-Y的空肠盲袢。同时，采用同步吻合保证了十二指肠球部与三段吻合口没有张力，同时也减少了返流性胆管炎发生的机会，不失为治疗良性高位胆管狭窄，可供选择的、疗效较好的手术方法之一。尤其适用于胆管巨大缺损和远端胆管包括Oddi括约肌毁损，无法采用生物瓣胆管修复的患者。但远期疗效仍不确定。 　　以上治疗方法，对胆道损伤后狭窄的远期疗效均不理想，所以现国内外均在寻求一种能治疗和预防良性胆管狭窄的有效方法。 　　2放射性元素预防良性管道再狭窄的研究 　　过去多年基础、临床研究所积累的关于放射性元素对良性管道狭窄研究信息因以下几个原因值得注意。 　　2.1Teirstein［6］等用192Ir支架治疗血管狭窄取得有效进展以来，对放射性支架的研究是目前国内外研究的热点。一些研究证实辐射所致DNA链断裂可导致p53蛋白积聚，使细胞发生周期阻滞，细胞分裂受抑制或停止，这样可提供充分的时间促使受损的DNA得以修复，并以凋亡的方式除掉DNA受损严重的细胞。而PCNA与细胞周期相关，在DNA复制和核苷酸切除修复过程中