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胆管空肠RouxenY吻合术临床应用 　　RouxenY吻合术自问世以来,胆管空肠 RouxenY吻合术在治疗多种胆道良性疾病及胆道胰腺恶性肿瘤中占有重要地位[1], 临床效果得到多数研究的认可[23],经过历代学者不断的改良和完善现已被广泛应用于肝胆、胰腺、胃肠等手术。然而对胆肠吻合方式的选择,防止返流及其他并发症的方法还存在一定的争议。对其进一步探讨有助于选择更恰当的胆肠吻合方式及更好的预防和处理术后并发症的方法。 　　 　　1 胆管空肠RouxenY吻合术的演变历史 　　 　　空肠RouxenY手术是将空肠切断,远侧上提,与需引流的器官(胃、肝、胆等)吻合。近侧与远侧空肠吻合,恢复消化道连续性。Ven Winiwarter于1882年首次采用胆囊空肠吻合术治疗胆总管梗阻。RouxenY术式由瑞士外科医师Cesar Roux在1893年报道该术式[4]。1905年Mayo报告第一例用十二指肠胆管吻合术治疗胆囊切除术中发生胆管损伤的胆管狭窄。瑞士Roux在1893年??表RouxenY胃空肠吻合术。Y指空肠吻合术后两肠袢所成形态[5]。1907年Roux用RouxenY肠袢做远离的食管间置术以治疗食管梗阻。1907年Roux用RouxenY肠襻做远离的食管间置术以治疗食管梗阻。美国Allen于40年代初首先采用Roux术式重建胆道功能,恢复胆肠连续性,成为今日经典的RouxenY胆肠吻合。RouxenY吻合术应用十分广泛:1942年Whipple将RouxenY吻合术用于胰十二指肠切除术后消化道重建;1958年Jones等将RouxenY吻合术用于先天性胆总管囊肿切除术后胆道重建;1972年Debas等将RouxenY吻合术用于十二指肠损伤的修复;在我国1987年将肝胆管盆式RouxenY吻合术用于医源性胆管损伤的胆道重建,1988年将肝胆管盆式RouxenY吻合术用于肝门部胆管癌的胆道重建及外伤性肝门胆管损伤的胆道重建。美国Allen于20世纪40年代首先采用RouxenY空肠吻合术式重建胆道功能。此后该术式被广泛应用于肝胆、胰腺、胃肠等手术[6]。 　　 　　2 适应证 　　 　　胆管空肠RouxenY吻合口上方应无胆管梗阻,否则效果不佳。若吻合口上方仍有梗阻,应将胆肠吻合口近侧空肠袢留置较长并置于皮下,胆管空肠吻合术只能作为一通道,以便接近阻塞部位(如肝内胆管结石的术后胆道镜处理)。胆肠吻合适应证包括:肝内外胆管结石、胆管狭窄畸形,如胆管狭窄、闭锁和先天性胆囊性扩张切除术后的重建、肿瘤切除后肝外胆道重建、不能切除的胆管下端肿瘤的胆管内引流术、医源性胆管损伤、肝移植术的胆管重建等。 　　 　　3 手术方式及要点 　　 　　3.1 基本特点 　　该术式利用了空肠的一些基本的解剖生理特点[7],空肠不断蠕动将其内容物向下排送,能经常保持在排空状态。RouxenY肠段为顺蠕动方向,当达到一定长度(40 cm)时,可以起到一定的防返流作用。空肠有足够的长度及完整的边缘血管弓,游离后肠管所能达到的长度超过其系膜的长度的限制。RouxenY胆管空肠吻合术包括RouxenY肠袢的处理、胆管空肠吻合和空肠空肠吻合。 　　3.2 RouxenY肠袢的处理 RouxenY胆管空肠吻合的目的是重建胆道并尽可能防止肠内容物返流至胆道。近侧空肠与旷置肠袢吻合后的形态和旷置肠袢的长度是影响内容物返流的主要因素[8]。因而有学者认为旷置肠袢越长抗返流能力越强,其长度也被从最初的20～30 cm延长到70 cm[9]。然而肠袢过长会导致肠管扭曲、折叠和下垂,明显地影响小肠的吸收功能。 　　 系膜的长度一般短于肠管的长度,RouxenY肠袢的末端呈弯曲状态,若用其断端吻合,可造成其系膜的张力。一般缝闭断端,用下方的肠管侧壁作吻合。RouxenY空肠吻合时,应注意避免发生系膜的过分牵拉,血管受压。肝下区的空肠袢应避免发生过长盘曲。肠管的粘连、屈曲、停滞亦可使胆汁引流不畅,导致胆管感染,甚至在空肠内形成结石,阻塞吻合口。肠袢一般自横结肠后方上提,应关闭肠袢与横结肠系膜间空隙,避免发生内疝。胆管内的引流管可经空肠袢从右腹部引出,或经空肠的盲端从上腹部引出,注意缝合造瘘周围的肠壁。用较粗的引流管放置的时间过长时,可能形成肠外瘘。 　　3.3 胆管空肠吻合 　　3.3.1 胆管处理 肝外胆管主要是胆汁的排泄管道,属于纤维弹性管道,黏膜下为一层比较坚实的纤维组织层,弹力纤维层靠近黏膜下,较薄,胶原纤维在外方,较厚,呈环状平行。肝内胆管无平滑肌组织,自肝总管以下,平滑肌细胞逐步增多,至胆总管下端,形成胆总管下端括约肌。肝外胆管缺乏发达的肌层,故胆总管无自身的收缩和扩张的蠕动运动。胆管壁纤维化时,缩窄倾向明显,因而胆肠吻合时,胆管开