阴式手术在基层医院微创治疗中临床应用.docVIP

阴式手术在基层医院微创治疗中临床应用 　　[摘要] 目的：探讨阴式手术在基层医院妇科微创治疗中的应用价值及可行性。方法：回顾性分析我院于2003年1月～2009年12月对258例子宫、附件良性病变患者施行阴式手术的临床资料。结果：258例患者均顺利完成阴式手术，无一例盆腔脏器损伤，无一例中转开腹，术后无阴道残端/切口出血，术后活动及进食早、恢复快、术后平均住院时间5 d。结论：阴式手术对子宫、附件良性病变的治疗是微创、安全、有效、可行的，尤其适合腹腔镜手术设备、器械有限的基层医院开展，值得基层医院妇科微创治疗推广应用。 　　[关键词] 阴式手术；基层医院；妇科微创 　　[中图分类号] R713[文献标识码]B [文章编号]1673-7210（2011）04（a）-151-02 　　 　　随着现代医学的不断发展，妇科微创治疗已成为必然的趋势。然而基层医院开展妇科微创治疗往往受到患者的经济状况、本单位的微创手术设备仪器及麻醉条件的限制，导致不能进行满意的微创治疗。我院于2003年开始系统开展阴式手术微创治疗妇科非脱垂子宫、附件的良性病变，取得满意效果，现总结报道如下： 　　1 资料与方法 　　1.1 一般资料 　　我院2003年1月～2009年12月对非脱垂子宫、附件良性病变258例患者施行择期阴式手术，年龄23～57岁，平均35岁；其中子宫肌瘤剔除术52例，子宫次全切除术20例，子宫切除术81例，卵巢或卵巢冠囊肿剔除术60例，输卵管系膜囊肿及输卵管积液切除45例。既往有手术史者31例，无生育史者7例。麻醉采用连续硬膜外麻醉，子宫系列手术常规置双管，术前常规行宫颈细胞学检查，月经异常者行诊断性刮宫排除子宫恶性病变；体位均为膀胱截石位，臀部超出床沿3～5 cm。阴道冲洗、消毒；术前纠正贫血维持在Hb 80 g/L以上。 　　1.2 方法 　　1.2.1 子宫系列手术常规消毒外阴、阴道、宫颈，铺无菌手术巾，导尿，钳夹宫颈前后唇向下牵拉宫颈，于宫颈部阴道黏膜下疏松组织间隙内注入生理盐水或1/1 000肾上腺素生理盐水形成水垫，以利组织分离并减少出血。在相当于宫颈外口水平上10～15 mm或膀胱沟水平以下约5 mm处环形切开宫颈部阴道黏膜，钝锐性分离膀胱宫颈间隙上推膀胱达腹膜反折，???开膀胱腹膜反折并向上贯通盆腔，紧贴宫颈向两侧钝性分离扩大术野，或者于后穹隆宫颈外口上2～3 cm紧贴宫颈剪开阴道黏膜及子宫直肠窝腹膜，并左右延长切口3～4 cm，置入长阴道拉钩入盆腔，分别行子宫肌瘤剔除术、子宫全切除术/次全切除术。肌瘤位于子宫前壁者采用前穹隆入路，反之后穹隆入路；肌瘤位置高者剔除术时以单钩钳抓住瘤体牵向阴道方向行剔除术；瘤体大者局部注射缩宫素20～40 U减少局部血运减少出血，瘤体切块分次剔除，创面以0号薇乔线分层间断缝合。子宫全切除术者逆行切断双侧子宫骶主韧带、子宫血管、子宫附件及圆韧带，子宫次全切除术者进入盆腔以抓钳夹持牵拉宫底部，切断子宫附件及圆韧带、子宫血管，7号丝线双重缝扎断端，切除并取出离体子宫或宫体，子宫次全切除者缝合宫颈残端后将圆韧带及附近固定于宫颈断端，关闭盆腔，各韧带对合打结加固盆底并将线结置于腹膜外，2/0可吸收线连续缝合阴道残端，中等大小子宫较易取出，若子宫增大取出困难时可将肌瘤剔除或宫体切开分次取出标本。 　　1.2.2 附件系列手术常规消毒外阴、阴道、宫颈，铺无菌手术巾，导尿，钳夹宫颈后唇向上牵引，将生理盐水或1/1 000肾上腺素生理盐水注入宫旁及子宫直肠间隙。剪开阴道后穹隆，分离子宫直肠筋膜，打开阴道直肠反折腹膜进入腹腔。若暴露不满意则分离膀胱宫颈间隙，建立前穹隆入路。先探查肿物位置大小性质及活动度，用组织钳夹持肿物最下缘包膜牵至阴道内，直视下切开肿瘤包膜完整剥除肿物。若肿物体积大不能进入阴道则用空针或负压吸引器抽吸出囊内容物待体积缩小再牵至阴道手术，剥除肿物送快速冰冻切片病检排除恶性肿瘤。若有粘连则先分离粘连待游离充分后剥除。修剪卵巢创面可吸收线连续缝合止血并卵巢成形。 　　2 结果 　　258例成功施行阴式手术，无一例中转开腹，出血50～210 ml，平均130 ml，切除子宫最大13孕周5例，12孕周7例，剔除/切除卵巢囊肿直径最大8 cm。病理证实子宫肌瘤95例，腺肌瘤16例，功血14例，重度宫颈上皮内瘤样病变33例，卵巢皮样囊肿32例，卵巢冠囊肿12例，巧克力囊肿13例，单纯囊肿3例，输卵管系膜囊肿12例，输卵管积液33例。手术时间30～155 min，平均67 min，术前Hb平均105 g/L，术后48 h平均98 g/L。术后24 h轻度疼痛25例，肌注杜冷丁50 mg一次疼痛消失，1例腺肌瘤术后32 h疼痛再次肌注杜冷丁50 mg疼痛消失。排气时间5～20 h，