使用机械通气预防巨大甲状腺肿术后气管软化致窒息护理.docVIP

使用机械通气预防巨大甲状腺肿术后气管软化致窒息护理 　　【中图分类号】R653 【文献标识码】A 【文章编号】1672－3783(2011)09－0155－01 　　【关键词】机械通气；甲状腺肿；气管软化；窒息；护理 　　 巨大甲状腺肿长期压迫气管可出现气管软骨退变、坏死吸收导致气管软化，其发生率为0.72%~17.1%［1］。术中及术后可能出现急性呼吸道梗阻窒息的严重并发症。有文献报道巨大甲状腺术后予呼吸机辅助呼吸或气管切开可有效防止窒息［2］。我院于2004年1月至2010年12月收治巨大甲状腺手术病人6例，术后均予带气管插管回ICU辅助通气，现将护理体会报告如下。 ? 　　1 临床资料? 　　1.1 一般资料。 本组 6例患者中男性 2 例, 女性4例, 年龄23~ 65岁, 平均 43.3岁。原发性疾病5例均为双侧结节性甲状腺肿, 胸骨后甲状腺1 例。甲状腺均为Ⅲ度以上肿大，病程平均＞5年。6例患者均因颈部肿块就诊。其中2例伴有不同程度呼吸困难, 1例有憋醒史, 3例有吞咽梗阻感。所有病例经 B 超检查, 实性肿块4例, 混合性肿块 2例。术前行颈部X 线摄片、CT 检查, 证实均有气管压迫和移位。术中探查发现所有患者均有不同程度气管软骨环变细、变薄、变软。? 　　1. 2 麻醉和手术方式。 所有患者均采用气管插管全身麻醉, 其中2 例在纤支镜引导下气管插管成功。? 　　1. 3 结果。本组病例均获临床治愈。6例患者中1例因巨大甲状腺肿并发支气管胸膜瘘术后继续气管插管一周后拔除气管导管,其余 5例患者术后24h内拔除气管插管。? 　　2 窒息原因分析 ? 　　 　　2. 1 气管软化甲状腺病变病程长, 甲状腺巨大, 长期受压的气管软骨环纤维化, 当甲状腺大部切除后, 失去甲状腺的牵拉, 气管壁闭合出现吸气性呼吸困难。? 　　2. 2 气管痉挛 胸骨后甲状腺手术,通过颈部领状切口强行分离, 外搬甲状腺,可压迫气管; 术中用冷盐水冲洗术野、手术暴露时间过长等均可导致气管痉挛,在气管插管失败后, 术前未准备气管套管情况下, 紧急气管切开,插入气管插管。? 　　2. 3 术后气管软化、 气管痉挛 气管周围粗暴操作、过度牵拉、挤压、巡回护士放松警惕、过早撤离气管插管物品、匆忙中取抢救物品与麻醉医师尝试插管失败, 加上拆开已缝合的手术切???改气管切开会拖延时间、 错过抢救时机。? 　　2. 4 两侧喉返神经损伤 甲状腺切除术中,甲状腺与周围组织严重粘连, 易误伤双侧喉返神经,可导致两侧声带麻痹而发生急性呼吸道梗阻。? 　　3 护 理? 　　3.1 心理护理 甲状腺患者术前心理护理很重要 ,心理准备不足 ,可能造成术后窒息的发生。本组病例均存在不同程度的心理反应：①情绪不稳,易发怒；②担心手术有生命危险；③怕麻醉意外；④怕疼 痛；⑤怕伤口影响美观。因此 ,护理人员应鼓励患者准确表达自己的感受 ,同时详细向患者介绍手术的注意事项 ,使其保持情绪稳定 ,以良好的心理状态配合治疗。? 　　3.2 术前访视 无论局麻还是全麻手术都应进行术前访视, 详细询问病史, 询问病人术前有无呼吸困难; 颈后仰平卧体位时检查肿块大小及活动度;查阅病例, 了解X线诊断报告有无气管受压或偏移; 与医生沟通手术切除的重点环节,做出详尽的术前评估, 备齐各种型号的气管插管, 术中认真观察, 病人发生窒息时迅速传递正确型号的气管插管。? 　　3.3 呼吸机使用中的管理 各班护理人员除严密监测呼吸机运转情况、病人的病情、生命体征变化和及时处理各种报警外,需检查呼吸机各参数报警范围是否适合该病人,并根据病人的具体情况调节报警参数。? 　　3.3.1 气道湿化 气管插管后，气体未经过鼻腔的湿化及温化作用而直接进入呼吸道， 引起气道干燥， 导致痰液黏稠甚至形成结痂， 引起导管阻塞造成严重后果［3］。笔者采用定时定量向气管内注入少量湿化液( 2～3ml，每2小时1次) 的方法 湿化液一般是0.9%氯化钠注射液?地塞米松?庆大霉素?氨溴索配成一定比例，同时配合雾化吸入，加强气道湿化，从而防止结痂的形成。? 　　3.3.2 定时叩背 通过叩击使黏附在支气管上的痰液松动，进而脱落 叩击时力量要适中，根据患者的年龄使用不同的力度，以患者不感到疼痛为叩击时注意避开手术切口、锁骨、前胸及脊柱部和其他重要脏器区。叩击时可用单层薄布保护皮肤。 ? 　　3.3.3 及时吸痰 及时吸痰是保持呼吸道通畅的重要措施患者出现血氧饱和度下降或听诊有痰鸣音甚至出现口唇紫绀，提示气道通气不良或气道阻塞，应及时给予吸痰选择合适的吸痰管( 吸痰管最大外径 ≤导管内径的1 /2) ，吸痰前后给予纯氧吸入2 ～ 3min，以缓解吸痰引起的低氧血症［4］。吸痰时动作要轻柔