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保留指甲改良原位缝合与指尖离断再植 　　指甲位于末节手指的末端部分，手指末节很容易受到损伤，带指甲的末端缺损后不仅影响手指功能，而且外形亦遭破坏，患者的心理也会受到很大的影响。因而，指尖受伤离断，患者往往都强烈要求再植。1983-2006年间，对168例196指指尖离断者进行了修复，手术方法包括吻合血管的指尖离断再植，改良清创缝合术，原位缝合术。现将随访结果总结分析如下。? 　　1 临床资料? 　　1．1 一般资料 本组共168例196指，其中男117例138指，女51例58指。年龄15~69岁，平均36岁。离断指别:拇指8指，食指51指，中指59指，环指47指，小指31指。受伤原因:切割伤127指，绞轧伤69指。均为完全性离断。其中有单指离断149例，2指离断17例，3指离断3例，4指离断1例。离断平面:甲根部84指，半月线部77指，指甲中段以远35指。? 　　1．2 手术方法? 　　1．2．1 指尖再植 麻醉的选择，如为单指损伤施行指根阻滞麻醉，若为多指离断则选用臂丛阻滞麻醉。清创处理时，所有清创均在显微镜下进行，根据有无可供吻合的血管而决定术式。当远端找不到可供吻合的动脉时，可将静脉与近端动脉做吻合，血管吻合均在手术显微镜下用11-0或12-0的无损伤针线吻合。本组施行再植者29指，其中吻合2条动脉者3指，吻合1条动脉者21指，静脉动脉化者5指。吻合2条静脉者4指，吻合1条静脉者16指，未吻合静脉者9指。神经缝合，本组仅做外膜直接缝合2~3针，缝合2条指神经者16指，缝合1条指神经者13指。对指甲的修复，采用直接将指甲与近端组织或甲根做对位缝合，指甲挫伤严重者拨甲后甲床对位缝合。? 　　1．2．2 改良缝合 为了最大限度地保护指甲及指尖的长度，使手指有一个较好的外形及功能，根据离断指受伤的斜形断面，在清创时便做改良清创，目的在于离断指远近端有较多的接触面积。做法是:如果离断平面背侧在甲根，掌侧在近末节指间关节处，可将指甲再稍为缩短少许。如果指背掌离断平面整齐或掌侧略偏向指尖侧，则可将指的掌侧皮肤稍为修整。 　　1．2．3 原位缝合 与改良缝合不同的是清创时不做皮肤骨骼改良，直接原位皮肤对缘缝合，术后纵向加压包扎。? 　　1．3 随访结果 本组术后随访1~5年，其中指尖再植55指，成活48指，成功率为88%。改良缝合89指，成活56指，成功率为63%。原位缝合52指，成活26指，成功率50%。指尖再植成活的手指其长度与健侧指相似，指甲生长良好，手指端皮肤红润，痛温觉及精细感觉恢复。小于10 mm的指尖改良原位缝合术后恢复与指尖再植指术后恢复情况接近，功能及外观都满意。唯有大于10 mm指尖缝合者术后指腹饱满程度欠佳，外形也不如指尖再植者。? 　　2 讨论? 　　2．1 指尖再植的适应证 指尖再植使手指再植的平面达到极点，而指尖的缺损不仅使手指外形受到严重破坏，且可造成指尖灵敏的感觉功能丧失。近来随着显微外科技术的飞速发展及人们对生活质量要求不断提高，对离断指体断面较整齐，无明显挫伤、无粉碎性骨折及血管、神经撕脱的指尖离断均应争取再植。本组资料显示，指尖再植后不仅恢复了指体原有的外形及功能，还恢复了指尖的感觉功能[1]。? 　　2．2 指尖离断后手术方式的选择 吻合血管的指尖断指再植，因血供有保障，再植术后指尖红润，指腹饱满，成活后指尖外形较正常，指甲生长无畸形。随着显微外科技术的不断发展，指尖再植已获得较高的成功率及的良好效果[2-4]。当指尖外伤离断时，只要条件许可，都应力争再植。在选择再植手术时，清创要认真寻找断指远端有无可供吻合的血管，即使在远端只找到一根静脉，亦应将其与近端的动脉吻合行静脉动脉化，以保证再植术后有良好血供。当然这就要求医师应熟悉指尖部动、静脉的解剖走向，具有良好的精湛的小血管吻合技术。指尖部两侧指固有动脉大约在指甲半月线处汇成指端动脉弓，并向远端发出5条分支于掌侧，而指尖静脉亦紧靠掌侧皮下，只要仔细、认真辨认，寻找也不困难。如果远断端找不到一条血管可考虑改良原位缝合术。凡长度未超过10 mm的离断指尖可施行原位缝合术。? 　　2．3 手术注意事项 在手术显微镜下施行彻底清创是手术成功的关键。指甲对缘缝合，以9号注射针头固定骨骼，以防手指扭转，保证手指外形美观。精湛的血管吻合是再植成功的关键。为了保证吻合血管的质量，平时应经常作血管吻合的训练。所有手术术后都要常规应用抗生素、抗凝剂及抗痉挛药物，选用肠溶阿司匹林片、烟酸、654-2片口服。对单纯只吻合1根动脉的断指再植，采用指端作小切口放血处理，此切口一定要在吻合血管侧的相对侧，以免造成循环短路。术后保暖也有助再植指的成活，再植术后行烤灯照射保暖是常规的做法。在改良原位缝合的病例可让患者缝制一个桶状棉手套加以保暖，既简便又实用