俞尚德“审病―辨证―治病”诊疗思维方法.docVIP

俞尚德“审病―辨证―治病”诊疗思维方法 　　关键词 俞尚德 审病―辨证―治病 诊疗思维方法 名医经验 　　*基金项目：国家“十五”科技攻关计划项目名老中医学术思想、经验传承研究之俞尚德学术思想及临证经验研究，编号：2004BA721A01Z55 　　 　　俞尚德主任医师，是全国老中医药专家学术经验继承指导老师，从事中医消化系疾病的证治六十余载。俞氏勤求古训，借鉴新知，倡导“审病―辨证―治病”的诊疗思维方法，临床研究现代医学的消化系“病”，即胃、肠、肝、胆、食管等病变，除了强调辨证之外，常于治疗前后以内镜、影像、病理、生化等客观检查指标为依准，评价疗效，令人信服。 　　 　　1 辨证论治是中医诊疗疾病的传统优势 　　 　　俞氏认为在中医文献中对疾病的命名，如胃脘痛、胁痛、呕吐、泄泻、黄疸等等，从现代的角度去认识，指的都是症状，它只是在一定条件下，疾病在人体局部或某些功能方面的临床表现，是患病机体在某一阶段中所反映出来的一个个具体现象。若只针对症状施治，便称对症治疗。但传统中医却将这些症状作为病名，在临证时以其特有的思维方法，结合病者的体质，以及当时机体在致病因素作用下所产生的综合临床表现，运用四诊、八纲，分析六淫、七情所伤，以及六经、三焦、卫气营血和脏象的分类归属，然后确定证候。如黄疸有阳黄（湿热、瘀热）、阴黄（寒湿）之分，胃脘痛有中虚、肝郁、瘀痹、宿食以及寒热之别。因此，同是黄疸这一症状（或病名），由于证分阴阳，治法亦就迥异，而且治疗的预期目标亦不相同。阳黄的治疗目标，不仅退黄，且要求对围绕黄疸所表现的发热、口渴、胁痛、脘腹胀满、大便秘结、苔黄厚腻等阳黄证候，获得痊愈；对于阴黄，在消除黄疸的同时，则要求消除畏寒喜暖、纳少、倦怠、便溏、肢肿、舌淡黯胖等阴黄证的各种症状。可见辨证治证，较之对症治症，不仅在认识疾病的广度和深度上，而且在疗效上，都具有显著的优势，这亦正是中医药学能延续数千年，仍被广大群众乐于接受，并用以疗病和保健的原因之一。 　　 　　2 审病―辨证―治病的诊疗思维方法是辨证论治的发展和创新 　　 　　现代科学的发展推动着医学科学的发展，它使我们对疾病的发生原因、病理变化，以及机体在特定病因、病理状态下的功能改变和临床表现等认识较以往任何时期都为清晰和细致。因此，对疾病的命名和理解，亦随着人们认知程度的提高，已被社会广泛认同，并被病人所接受。现今病员就医时所追求的，已不仅仅是症状和证候的改善，而是疾病（指现代医学的病，下同）的痊愈、稳定和康复。俞氏以胃脘痛为例阐述了这一变化，他说：与胃脘痛相关的证候，有中虚、肝郁、痰饮、宿食、虫积、寒邪、郁火等证候；与其相关的疾病则有各型胃炎、各类消化性溃疡、各种胃的良性与恶性肿瘤，还包括胆囊炎、心绞痛等多种胃外疾病。可见围绕胃脘痛，存在症与证、症与病、证与病的多重关系。其中对症治疗所面对的是疾病的某一临床现象，如胃脘部疼痛；辨证治疗面对的是证候，是机体在致病因素作用下某一时相所发生的综合临床表现，包括年龄、体质、禀赋，以及所处的地理、季节、气候等因素的影响，如胃脘痛――脾胃虚寒证；审病治疗面对的则是疾病的病因、发病机制、机体的组织病理与功能损害，包括其临床表现。 　　俞氏倡导的审病―辨证―治病诊疗思维方法，其根本概念就是：运用现代医学科学的技术与手段，确切诊断疾病，并理解其基本的发病机理；从“病”着手，撷取“四诊”资料，同时参考现代科学检查的客观指标，综合证据（宏观的和微观的），审慎辨证，以剖析疾病在不同病期、不同类型的证候表现与演变规律，进而阐述其病机；根据中医理法，结合中药现代研究的新认识，来组方、选药、治病；治疗目标不仅关注证候，更重视疾病的痊愈、稳定与康复。例如某患者，根据主诉及胃镜检查，确诊十二指肠球部溃疡，临床主要表现为胃脘痛，空腹为甚，进食痛缓，痛而喜按，伴泛酸、饥嘈等，结合舌脉及胃镜所见，辨证为脾胃气虚，凝痰聚瘀，郁滞成痈。乃予补中生肌汤治疗，5天后脘痛缓解，但考虑到中气虚馁与十二指肠溃疡的治疗需要一定的疗程，继续治疗8周，然后定期胃镜复查，以决定后续处理。一般讲，辨证治“证”，证候缓解，则已达治疗之目标，可以停止用药。但实践证实在不少场合，症状或证候的缓解，不等于疾病的痊愈。若过早停药，可致症状反复，疾病迁延难愈，而辨证治病则可避免之。 　　俞氏认为：辨证是以“四诊”所获取的主客观资料为依据的，获得的资料越全面、越深刻，则辨证的正确度就越高。中医学的另一个特色是整体观，整体观不仅是“大致”的，而更应该是“细致”的。但传统辨证，由于“能见度”受时代的限制，在不少情况下，“有诸内（未）必（一定都）形诸外”，这就可能将微细而又重要的证据遗漏，以致使辨证虽然正确地把握了病人总体的一般性质，却无法了解其某些细节。恩格斯曾说：“……这种观点虽然正