吻合器在中低位直肠癌保肛术中应用.docVIP

吻合器在中低位直肠癌保肛术中应用 　　【摘要】 目的 探讨应用机械吻合器术中肠腔置管的应用，观察临床疗效。方法 对笔者所在医院2006年1月～2010年3月开展的中低位直肠癌保肛术30例、结肠扭转坏死6例、外伤性左半结肠破裂4例，共40例手术及肠腔置管患者的临床资料进行回顾分析。结果 本组40例全部获得随访，随访6个月至4年。未发现局部复发。结论 对于中低位直肠癌保肛术，应用吻合器再行吻合，明显缩短手术时间、降低了吻合口瘘及出血，术中注意无瘤操作、关腹前以蒸馏水及5-Fu液冲洗盆腔、有效引流是提高缩短手术时间、降低肿瘤复发的可行性方法。 　　【关键词】 直肠癌； 保肛手术； 乙状结肠扭转坏死； 外伤性左半结肠破裂； 管状吻合器； 肠腔置管 　　 　　近年来随着器械吻合术的推广运用，直肠癌的保肛手术成功率得到了明显提高［1］，极大改善了直肠癌患者术后的生存量。笔者所在医院2006～2010年共开展中低位直肠癌保肛手术40例，其中乙状结肠扭转坏死6例，外伤性左半结肠破裂4例，现将其术后生存质量及并发症和复发情况进行分析，报道如下。 　　 　　1 资料与方法 　　1.1 一般资料 笔者所在医院2006～2010年开展中低位直肠癌（癌肿下缘距肛缘5～10 cm）根治术30例。其中男25例，女5例，年龄35～78岁，平均65.7岁，肿瘤肉眼分类：隆起型20例，溃疡型6例，浸润型4例。Dukes分期：A期25例，B期2例，C期2例，D期1例。乙状结肠扭转坏死6例，外伤性左半结肠破裂4例，共计40例。 　　1.2 手术方式 保肛术的腹盆腔分离方法同Miles术，均按全直肠系膜切除法（TME）要求，在直肠固有筋膜与盆壁筋膜间隙内进行，保护腹腔神经，盆神经丛及骶前静脉丛。系膜分离至肿块下5 cm，前壁分离至前列腺尖端或直肠阴道隔。直肠切断线位于肿块下缘2～3 cm。用管状吻合器在盆腔内吻合乙状结肠断端与直肠残端。完成吻合后检查吻合器内的两个切割圈是否完整，并行快速成冰冻切片病理检查，如有肿瘤残留则改行Miles术。术中注意无瘤操作，关腹前大量蒸馏水及5-FU溶液中洗盆腔。重建盆底腹膜，有效放置引流。 　　1.3 术中结肠腔内置管 切除左半结肠或病变肠管：行结肠端或结肠、直肠端吻合，缝合好肠壁后，台上术者将事先备好的乳胶管直径1.2～1.5 cm长150 cm，末端剪圆并剪多个侧孔，距吻合口10 cm切开结肠前壁2 cm，将乳胶管自结肠近端置入达回盲部，远端通过吻合口置出肛门外，两侧孔在吻合口近远端3 cm内避开，再缝合肠前壁，不作近端造瘘。体外乳胶管要负压吸引，直到患者肠蠕动，肠鸣音正常，无腹胀，吻合口水肿消退，约5～7 d拔除肠腔内置管，开始进食。 　　 　　2 结果 　　全组无1例手术死亡，术后肠管上下切缘均无癌细胞浸润。术后出现吻合口狭窄2例，经扩张后能正常排便；吻合口瘘1例，经再次手术行横结肠造瘘后治愈；腹壁切口感染2例。本组术后随访6个月～4年。未发现局部复发。 　　 　　3 讨论 　　3.1 提高保肛术是可行的 近年来，随着对低位直肠癌远端肠管2 cm安全切除距离认识的提高，TME概念和双重器械吻合技术的运用，低位直肠癌的保肛率有了很大的提高。对于肿瘤下缘距肛缘6～7 cm的直肠癌的保肛手术仍然是目前讨论的焦点［2］。根据直肠癌的生物学特点，直肠癌的生长主要是环绕肠壁和向上浸入扩散为主，而向下浸润生长通常小于2 cm，极大多数在1 cm以内，向侧方及向下转移者很少，只有在向上，侧方转移堵塞了淋巴引流通道才出现向下转移。所以直肠癌远端肠管切除2 cm范围已足够。 　　直肠在盆腔沿骶骨弯曲走行，形成骶曲，会阴曲，故在游离后可能有所延伸。有报道认为充分游离直肠后可延长3～5 cm，从而使原来认为不能保留肛门的病例得以保留肛门。由于保留了完整的肛门括约肌，使控制排便的随意肌得以保留，同时保留了肛管皮肤、保存了随意排便反射，故能满意控制排便。只要能保留齿线上方0.5～2 cm直肠及黏膜，则能保留完整的排便反射弧，而能满意的保存肛门括约肌功能［3］，故中低位直肠癌保肛手术是完全可行的。本组保肛术后1～3个月内排便次数较多，主要原因可能是：（1）直肠壶腹部的切除导致贮便功能的下降。（2）手术破坏了直肠角，使直肠腔内的压力垂直作用于肛门。（3）手术操作过程中影响了肛门括约肌功能。（4）吻合口炎性水肿的刺激。但保守治疗后排便功能均能接近正常水平。 　　3.2 吻合器在中低位直肠癌术中方便可行 直肠全系膜切除（TME）彻底清除了直肠周围的结缔组织，最大限度的避免了骶前腔的复发。保肛手术中肿瘤远端肠管切除2 cm，可以基本避免术后吻合口的复发。在具体操作中笔者体会到需要注意以下几点：（1）术前应有完善的肠道准备，应避免