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基层医生提高诊疗技能方法 　　工作在基层的医生常感自己见的病例少,手头没有什么先进仪器,也没有及时请教上级医生的条件,觉得这是他们难以提高的原因。不能否认,他们确实存在这些客观困难,但如果他们能面对现实,扬长避短,发挥优势,在强化基本功上狠下工夫,就可能在一定程度上提高自己的医疗能力。 　　医生的基本功包括:收集病史的技巧、过硬的查体技术、对各种异常所见的合理解释和综合理解。病人是因为感到不适(疾病症状)、发现异常情况(阳性体征)才来找医生的。医生的任务是弄清他有什么病(诊断),怎么处理(治疗)。从症状、体征到诊断、治疗,其间确实是一个十分复杂的过程。 　　认真审视基层医生在临床实践中的方法和思路,不难发现,他们工作中和观念上最常见的误区是:没有仔细收集病史,没有仔细查体,没有认真考虑为什么会出现这些症状、体征,往往将某种症状、体征或化验结果简单地等同于某疾病,不习惯全方位的“开放性”思维,没有认真分析不同疾病中类似症状、体征之间的细微区别。他们不善于在若干个可能的假设之间比较,而习惯于在稍微了解到一点情况后,就想当然地下单一的结论。由于在结论前缺乏广泛的分析思考过程,这种做法就很容易造成误诊、误治。 　　正确的认识来源于实践。从病人那里直接获得的第一手资料,则是医师分析病情的依据,其“精髓”是认真掌握病情,并对病史和查体过程中获得的各种信息都从机理上考虑一下“为什么?!” 　　要知道为什么,平时就得抓紧学习。根本的是要学习基础医学知识,包括解剖学、生理学、生化学、病理生理学、诊断学知识,并在实际工作中,养成联系临床情况思考的习惯。 　　询问病史和查体的本领,本来就是临床医生的基本功。对缺乏先进设备的基层医生来说,更应该被看成是他们的“看家本领”。除本刊第21～24期在《基本技能提升》标题下所列病例外,现再用更多病例说明,掌握了它,基层医生也可以大有作为。 　　 　　治疗有效,为何神智反而不佳? 　　 　　病史摘要 患者,女,80岁,家庭妇女,因市政建设危及其住房,便心情焦急、激动不安,夜不能寐,头痛,血压升高来诊。查体:颜面潮红,情绪很激动,血压180/90 mm Hg,心率96次/分。给予降压及解焦虑药后,情况逐渐好转,1～2天后血压降至正常,情绪平稳。 　　约10天后,患者缓慢进入抑制状态,神志淡漠,动作迟钝,语言表达困难,时好时坏,有加重趋势。 　　医生考虑患者神志与病情好转不相符,为什么会这样?是否存在其他问题?怀疑有中枢神经系统器质性病变。 　　申请头颅CT检查,意外发现右侧额颞部新月形陈旧性血肿。放射科确诊为慢性硬脑膜下血肿。 　　追问有无头部外伤病史,患者起初否认,随后才回忆起,在极度焦急状态下曾以头撞墙。其后经颅骨钻孔引流手术,术后上述情况消失,顺利治愈。 　　如果没有及时考虑“为什么不相符”,就可能遗漏重要病变。 　　 　　是冰毒引起的后果吗? 　　 　　病史摘要 患者,男,25岁,平日身体健康。偶然服用了一次冰毒,导致心跳加快,全身抽搐,并有窒息感与濒死感。到某医院急诊,心电监护示心率260次/分,无其他异常。给予普萘洛尔(心得安)5mg后,心率降至150次/分,症状渐减轻。5天后,无明显诱因心动过速,濒死感,心电图示窦性心律,心率140次/分左右,未发现器质性病变,生化检查示血钾低。住院观察6天出院。出院后又多次发作心动过速,到当地“最好的心血管专科医院”住院检查未发现异常,按医嘱服用美托洛尔(倍他乐克)。此后未再发作,但走路时感觉累,情绪紧张时出现脸红、上半身麻木等,自述转移注意力能好转。 　　近2个月来,患者曾反复到戒毒所和心内科就诊,均不得要领。戒毒所认为他没有毒瘾,不属于他们治疗的范畴。心内科医生检查未见异常,又说是毒品的原因。 　　医生考虑吸毒后有欣快感,“飘飘欲仙”,为何患者都是不适症状?冰毒用1次即可成瘾?但患者所说近2个月来反复发作的心动过速等症状,显然不像是毒瘾发作时的戒断症状,相反倒类似于再次吸毒。而患者坚决否认有再次吸毒的情况,因此可能另有原因。从药理毒理角度看,患者吸毒后初次心率增快确与冰毒有关。但精神异常,又不能完全排除心情紧张的因素。从当时出现的呼吸急促、抽搐等症状看,也符合情绪紧张引起呼吸性碱中毒的表现。其后2个月反复发病,转移注意力能好转,表明存在心理因素。根据以上分析,诊断:神经官能症。 　　采用针对性心理疏导,同时给予小剂量阿替洛尔(氨酰心安)6.25 mg,1～2次/日,使心率减少到能耐受(不用大剂量,是为了避免对血压的影响)。此后病情逐渐好转。 　　 　　右腿肿胀是什么原因? 　　 　　病史摘要 患者,女,64岁。糖尿病患者,消瘦。诉3天来右侧大腿疼痛。查体:右侧大腿明显比左侧粗,无明显充血,深部有压痛点,局部