大骨瓣减压并颞肌贴敷术治疗大面积脑梗死临床观察.docVIP

大骨瓣减压并颞肌贴敷术治疗大面积脑梗死临床观察 　　【摘要】 目的 探讨大骨瓣减压并颞肌贴敷术治疗大面积脑梗死的有效性。方法 回顾分析2004年2月～2010年2月26例采用大骨瓣减压并颞肌贴敷术治疗的大面积脑梗死患者的临床资料，并与同期放弃手术的15例保守治疗患者进行比较。结果 手术组患者死亡7例，死亡率26.9%，保守组（对照组）死亡13例，死亡率86.7%（χ2/sup5.66，P 　　【关键词】 大面积脑梗死； 大骨瓣减压； 颞肌贴敷 　　 　　随着我国老年人口增多,急性大面积梗死患者也日益增多。大面积脑梗死发病急骤、梗死面积大、脑水肿明显、短期内即出现意识障碍及发生脑疝，死亡率极高。本科2004年2月～2010年2月采用大骨瓣减压并颞肌贴敷术治疗的大面积脑梗死患者26例，现对该病手术指征及有效性进行总结报告如下： 　　 　　1 资料与方法 　　1.1 一般资料 ：选择手术组26例，其中男18例，女8例，年龄20～72岁，平均56.5岁。风湿性心脏病栓子脱落栓塞颈内动脉1例，外伤性大脑中动脉闭塞性脑梗死7例，动脉硬化性脑梗死16例。病程中均意识障碍加深较快，瞳孔散大，脑疝形成，GCS评分5～11分。病侧瞳孔散大16例，双侧瞳孔散大10例，GCS评分9～11分6例，8分以下者20例。发病后至手术时间4～70 h，平均18 h。16例CT动态观察脑梗死范围进行性扩大和颅高压表现。26例均有脑室不同程度的受压变小或者闭塞，中线结构移位≥5 mm。选择保守组15例为对照，其中男10例，女5例，年龄45～70岁，平均54.5岁。外伤性大脑中动脉闭塞性脑梗死3例，动脉硬化性脑梗死12例。病程中均意识障碍加深较快，瞳孔散大，脑疝形成，GCS 4～9分。病侧瞳孔散大9例，双侧瞳孔散大6例，GCS评分的9～11分11例，8分以下4例。两组一般情况差异无统计学意义（P0.05），具有可比性。 　　1.2 辅助检查 本组病例均经头颅CT及MRI检查确诊并经手术证实，影像学表现为相应动脉支配区脑组织呈低密度影，其周围可有水肿带，脑室系统受压，中线结构移位。全组病例梗死面积均大于同侧半球1/2～2/3，符合大面积脑梗死标准。 　　1.3 治疗方法 全部患者均入住ICU病房，接受甘露醇等利尿剂脱水降颅压、清除自由基、神经代谢药物、亚低温治疗，密切关注病情变化，早期行气管切开通畅呼吸道、防治坠积性肺炎、应激性溃疡等。18例早期或经内科治疗后意识障碍加深、瞳孔不对称，即行去骨瓣减压术。所有患者入院时进行APACHE Ⅱ评分、APACHE Ⅲ评分、GCS评分、SAPS评分，观察记录患者病情变化直至出院或者死亡。手术组在起病24 h内手术者18例，24～70 h内手术的8例。手术均选用气管插管全身麻醉。大脑中动脉支配区梗死者手术全部采用美国标准外伤大骨瓣开颅切口去大骨瓣减压［1］。皮肤切口起自颧弓上耳屏前1 cm，于耳屏上方向后延伸至顶骨中线，然后沿正中线旁2 cm向前至眉弓上2 cm，手术切口呈问号形。骨瓣颞部至颧弓下咬除蝶骨嵴外侧平中颅窝底，额部居眶上缘2 cm，后至外耳道上后3 cm，上至矢状窦旁开2.5 cm，根据头颅CT及MRI所见，大脑后动脉支配区梗死者采用颞顶大骨瓣减压,小脑梗死者采用后颅凹减压术，注意保护颞浅动脉;术中撕破脑表面部分蛛网膜，将颞肌贴敷于其表面，颞肌边缘与硬脑膜缘行减张缝合，术中硬膜下均置硅胶管引流。13例因脑组织坏死较重、术中恶性脑组织膨出及梗死后出血而加行内减压术。本组减压窗最大者15 cm×13 cm，最小者12 cm×10 cm。手术后常规脱水利尿，白蛋白维持血浆胶体渗透压，使用脑细胞保护剂，并合理使用抗生素。早期高压氧治疗，术后常规监测生命体征、动脉血气、血常规、肝肾功能、血糖、电解质等。 　　1.4 统计学方法 本组资料采用统计学软件进行处理，计数资料采用χ2/sup检验。 　　 　　2 结果 　　手术组26例行大骨瓣减压术后1 d复查CT，中线结构移位恢复，术后意识障碍改善最短时间12 h；其中2例出现梗死后出血，行2次手术。死亡7例，1例肺栓塞而死亡，4例颅高压未能缓解病情继续加重而死亡，2例肺部感染死亡，死亡率26.9%。嗜睡、浅昏迷患者9例中良好6例，中残2例，重残1例；中重度昏迷患者17例中，良好2例，中残2例，重残6例，死亡7例。保守组15例给予脱水降颅压、清除自由基、神经代谢药物、亚低温治疗后1～3 d复查CT，中线结构移位明显，意识障碍均进行性加重。死亡13例，11例颅高压未能缓解，病情继续加重而死亡，2例肺部感染死亡，死亡率86.7%。嗜睡、浅昏迷患者6例中，重残1例，死亡5例；中重度昏迷患者9例中，重残1例，死亡8例。 手术组存活率73.1%，保守组（对照组）存活率1