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房颤行导管射频消融术患者药学监护 　　[摘要] 目的：探讨临床药师开展临床药学监护的方法。方法：临床药师以1例阵发性心房纤颤行导管射频消融术患者的用药的选择，用药方案的制定，药物不良反应的观察和用药教育等实行药学监护。结果：临床药师提出的合理用药建议得到医生的采纳，防止了药物不良反应的进一步发生，提高了患者用药的知晓性、依从性，取得了满意的效果。结论：临床需要临床药师，临床药师要及时与医师和患者沟通，有利于药学监护的开展。 　　[关键词] 阵发性心房纤颤；临床药师；药学监护 　　[中图分类号] R947[文献标识码]C [文章编号]1673-7210（2011）04（b）-132-02 　　 　　2002年1月由卫生部和国家中医药管理局颁布的《医疗机构药事管理暂行规定》中明确规定，医疗机构建立“以患者为中心”的药学管理工作模式，开展以合理用药为核心的临床药学工作。指出临床药师工作职责的核心是如何给患者用好药，其中包括临床药学监护。本文中笔者对1例阵发性房颤行导管射频消融术患者进行了药学监护，现报道如下： 　　1 临床资料 　　1.1 入院病情 　　患者，男性，39岁。因“阵发性心悸，头昏5年，加重1周”入院。患者5年前无明显诱因，自觉头昏、头胀，测BP 160/110 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），在家间断口服代文1粒，1次/d。出现无周期性肌无力，伴有心悸，呈阵发性，未予重视。2年前就诊我院诊断为“心律失常，阵发性心房纤颤”，1周前无诱因上述病情加重。阵发性心悸，气促伴头昏。为求进一步诊治入院。患者既往有高血压、胆囊炎病史，血压最高可达160/120 mm Hg，间断服药，未作系统正规治疗，血压控制不佳。否认糖尿病病史，有吸烟饮酒史。饮酒10年，每次5～8两；吸烟10年，平均每日15支。查体：体重指数（BMI）为26 kg/m2。体温（T）36℃，脉搏?P?90次/min，呼吸频率?R?18次/min，血压（BP）160/115 mm Hg。神清语明，自主体位。皮肤巩膜无黄染。口唇淡红，浅表淋巴结未扪及肿大，颈静脉无怒张，双肺无干湿性?音。心脏听诊心率（HR）90次/min，律绝对不齐，第一心音强弱不等，各瓣膜区未闻及病理性杂音，全腹软，肝脾未触及肿大，无压痛，双下肢无水肿，饮食尚可???二便正常。辅助检查：ECG示“异位心律，心房纤颤”。心脏彩超示LA：43，RA：31，RV：44，LVIDd：46，LVPWd：9，EF：60%，双房偏大，主动脉瓣微量返流。实验室检查：肝肾功能正常，电解质、血糖、尿便未见异常，血脂TC 7.49 mmol/L，TG 2.66 mmol/L，LDL-C 4.50 mmol/L。入院诊断：心律失常、阵发性房颤、原发性高血压3级、极高危险组。 　　1.2 病情评估与治疗 　　该患者为中年男性，既往有高血压病史，患者家族中无房颤患者，除外风心病、甲亢、心包疾病、肺部疾病、心肌病、高血压心脏病等，故考虑该患者为特发性心房颤动。该患血压最高可达160/115 mm Hg，根据以往血压和在家口服降压药，可诊断为高血压3级，伴有吸烟10年，属于极高危组。ECG示异位心律，心房纤颤，HR 90次/min，心脏彩超提示目前双房偏大，根据阵发性房颤的治疗策略，结合患者病史、查体和辅助检查，制订治疗方案如下：降压、转复节律，必要时行导管射频消融、控制心室律、抗凝及改善心肌功能对症治疗。运用的药物有：络活喜、厄贝沙坦、立普妥、胺碘酮、华法林口服、低分子肝素钙皮下注射、疏血通、左卡尼汀静脉滴注。 　　2 药学监护的建立及效果 　　2.1 降压药物的选择和用药监护 　　患者入院时血压最高达160/115 mm Hg，诊断为高血压3级，伴随肥胖、吸烟、饮酒10年史，属于极高危组。曾在家口服代文1粒/次，1次/d，血压控制欠佳。高血压为心房颤动的危险因素，因此使血压达标（140/90 mm Hg）显得非常重要。根据中国2005年高血压指南，2007年ESC/ESH指南及美国JNC7指南，2级以上高血压（160/100 mm Hg），或单药治疗血压仍未达标者[1]，采用联合用药原则，临床药师建议CCB+ARB。CCB主要扩张小动脉、利尿，但可导致下肢体液漏出。ARB主要扩张小静脉，并增加静脉床流量。两者同时使用，可减轻体液流淤积，缓解下肢水肿，而且两者降压具有协同作用[1]。医生采纳，用络活喜5 mg/次，2次/d；厄贝沙坦150 mg/次，1次/d。监测BP 130/80 mm Hg左右，达到目标值。口服厄贝沙坦监护肾毒性。用药前应监测肾功能、血电解质及尿常规，用药2、4周后复查血肌酐和血钾，在巩固治疗期间，应第3～6月复查血肌酐与血钾，对有双侧肾协脉狭窄或单侧功能肾肾动脉狭