探讨腹部闭合性损伤临床诊治体会.docVIP

探讨腹部闭合性损伤临床诊治体会 　　【摘要】本文报导96例腹部闭合性损伤诊治情况，结合文献提出腹部闭合性损伤的“时效性”，强调对不典型病例的临床观察和重复使用特殊检查的必要性，提出不宜把腹腔穿刺阳性作为剖腹探查的绝对指征，总结了腹部脏器各种闭合损伤的手术原则。早起剖腹探查手术是治疗腹内脏器损伤的关键性措施。 　　【关键词】腹部；闭和性损伤；诊疗 　　【中图分类号】R656.1【文献标识码】A【文章编号】1044-5511（2011）11-0333-01 　　 　　我院从2006年12月至2011年12月共收治腹部闭合性损伤96例、保守治愈24例、腹部探查72例，分别施行脏器修补或全部、部分切除。治愈92例，死亡4例。 　　 1 临床资料 　　男78例、女18例，男女之比4：1，年龄8~50岁，平均年龄29岁。致伤原因：交通事故71例、坠落伤6例、斗殴伤15例，挤压伤4例。脾破裂20例，肝破裂16例，胃破裂4例，十二指肠破裂5例，小肠破裂44例，结肠破裂8例，肠系膜破裂2例，胰腺损伤4例。其中有多脏器损伤的32例，同时合并颅脑、胸部、泌尿系统及运动系统损伤26例。 　　 本组有明显腹痛者89例，呕吐62例，腹胀41例，伴有冷汗、血压降低脉搏增快休克症状者68例，体温升高46例，行一次或多次腹穿阳性者75例，B超检查阳性者53例，X线检查有膈下游离气体者42例，CT有阳性表现者81例。 　　 72例施行了手术，其中行肝部分切除4例，修补术12例，脾切除12例，修补术8例，胃修补4例，十二指肠修补5例，小肠部分切除9 例，修补术35例，结肠修补术8例，肠造瘘3例，肠系膜血管破裂2例，肾修补1例。结果:治愈92例，死亡4例，3例死于术后多脏器功能衰竭，1例死于感染性休克。 　　2.临床诊断 　　2.1 影响腹部闭合损伤早期诊断的因素:腹部闭合性损伤常因撞击、挤压等直接暴力或高空坠落的间接暴力所造成。致伤因素和机制繁杂，且有鲜明的“时效性”，有时必须连续密切观察伤情变化。重复使用各种检查手段，才能减少误诊和漏诊。 　　 2.2影响腹部闭合损伤早期诊断的“时效性”: ①患者早期伤情不明显：空腔脏器破裂口不大，肠壁肌肉痉挛，食物残渣及凝血块堵塞，患者腹痛不明显；肝脾实质脏器包膜下破裂；??胃穿孔消化液漏出少。伤后早期腹膜刺激征不明显，患者24~48小时方可出现全身中毒症状，腹膜后的十二指肠、胰腺损伤；创伤性膈肌损伤，膈疝等都必须有丰富的临床经验和详尽的临床观察才能尽早作出诊断。如：腰背痛并放射至会阴部对肾脏损伤的诊断意义，不明原因顽固呕吐对十二指肠损伤的诊断意义等。②腹部以外的严重损伤如颅脑伤、胸部伤、脊柱骨折等，常会掩盖腹部脏器伤，从而造成诊断的延误。③医护人员的主观因素对伤情观察不足，过分依赖或等待特殊检查结果，或存在侥幸心理等均可导致延误诊断。 　　 2.3 多发伤、复合伤的存在 复合伤是指两种或两种以上致伤因素作用于同一个体所致的损伤，多发伤则是多个部位或器官同时发生的损伤，其发生率高达28.7~69.5%；复合伤多病情险恶、休克严重、或伴有意识障碍。检查诊断时亦不能满足已明确的诊断，应注意多发伤的存在，在腹部探查时作为主刀医生切不可满足某些已发现的脏器损伤，忽略其它脏器的详细探查，应特别提出的是胰、十二指肠、膈肌的损伤。 　　 2.4 腹部损伤的诊断: 正确的诊断有赖于仔细询问病史(受伤部位、暴力的方向、大小)和反复进行全面体检。因在脏器损伤的早期或脏器延迟破裂时可能开始时症状较轻和缺乏阳性体征，但数小时后复查时体征就较明显。 　　 3. 临床治疗 　　3.1重伤员全身治疗必须有力: 包括：复苏、纠正代偿性休克和隐性休克。生命体征监护和脏器功能的支持，必须在ARDS和多系统器官功能衰竭出现前进行预防性治疗。 　　3.2不宜把腹穿阳性作为部腹探查的绝对指征 :要加强伤情评估，在不遗漏重要损伤的前提下，降低阴性探查率。在我国现有的诊断手段情况下，大多采取积极探查方针，据文献报道约有5%~10%的阴性探查，另有15%~20%虽有脏器损伤，但伤情轻微本无需剖腹，如挫伤、浆膜脏器损伤、小血肿等。 　　3.3 腹内脏器损伤的处理要点 :早期剖腹探查手术是治疗腹内脏器损伤的关键性措施。脾脏在腹部闭合性损伤中最多见，本组47例便占49%。脾破裂属急诊抢救手术、病情危重、成败的术式决策倾刻之中，其治疗最重要原则应是“抢救生命第一、保留脾脏第二”。近年强调脾脏的免疫功能，提出手术难度较切脾术大的保脾术，所需时间较长。因此，不能过分强调保脾手术。笔者建议对儿童和青年在切脾后可根据当时情况作自体脾组织移植，以防术后免疫功能低下。较深的肝破裂缝合时忌遗留死腔。严重损伤可根据情况作不规则肝切除，大出血时注意有无门静脉及下