切开复位内固定术治疗高能量pilon骨折的临床分析-clinical analysis of open reduction and internal fixation in the treatment of high energy pilon fracture.docxVIP

引言Pilon 骨折一词于 1911 年由法国医师 Eetienne Destot[1]提出，指波及胫距关 节面的胫骨远端骨折，是创伤骨科常见的关节内骨折之一，约占下肢骨折的 1%，胫 骨和踝关节骨折的 4%～10%[2]。临床上处理比较棘手，并发症的发生率和致残率很高， 是最富挑战性的骨科难题之一[3]。近年来，随着高处坠落伤、车祸伤以及工业事故伤等发生率不断增加，Pilon 骨折的发生率也随之增高，且多为高能量 Pilon 骨折，其治疗效果常因软组织并发 症发生率高难以令人满意。目前，高能量 Pilon 骨折的治疗仍深受重视。Pilon 骨折软组织条件被认为是选择手术时机的金指标，部分医师认为伤后 8 小时之内，肢体的肿胀多由骨折所致的血肿以及骨折移位所致的肢体短缩造成，此 时软组织的条件尚好，可行切开复位内固定术，但 Sirkin 等[4]认为这样做容易低估 损伤的程度，造成术中措手不及，延长手术时间，增加术后并发症的发生率。对于 高能量 Pilon 骨折，其软组织损伤往往较严重，于伤后 8 小时之内行切开复位内固 定术的可行性，以及选择怎样的时机行切开复位内固定术，是值得研究的课题。本研究选择我院 5 年来所收治的高能量 Pilon 骨折患者中有随诊记录的 58 例， 进行了回顾性研究，按照伤后至手术时间的长短，将其分为两组：延期切开复位内 固定组（以下简称 A 组）30 例，采用延期切开复位钢板内固定术，先行跟骨牵引， 抬高患肢，牵引状态下主动功能锻炼，使用甘露醇、七叶皂甙钠促进肿胀消退，预 防性使用抗生素，经过 10～21 天的中间期，待关节周围软组织条件改善，肿胀减轻， 皮肤出现皱纹后，再行切开复位内固定术；早期切开复位内固定组（以下简称 B 组） 28 例，8 小之以内急诊行切开复位内固定术。对两组病例进行如下统计分析：软组 织并发症发生情况，术后骨折复位的影像学评价，骨折愈合时间，踝关节症状与功 能的 Mazur[7]评价，根据以上数据的统计结果及比较情况，对高能量 Pilon 骨折手术 时机的选择，手术的相关问题，软组织并发症的防治，踝关节术后功能锻炼等相关 问题进行讨论，探讨高能量 Pilon 骨折的有效治疗方法。资料和方法1 临床资料1.1 病例来源及分组病例来源于山东省中医药大学附属医院骨科 2003年3 月至 2008 年 5 月间资料 齐全的住院病人，按伤后至手术时间的长短分为两组。A 组为延期切开复位内固定 组，伤后经过 10～21 天的中间期的治疗，待关节周围软组织条件改善，肿胀减轻， 皮肤出现皱纹后，再行切开复位内固定术；B 组为早期切开复位内固定组，伤后 8 小时之内急诊行切开复位内固定术。1.2 病例选择标准1.2.1 诊断标准①患者有明显外伤史。②患者踝关节疼痛、肿胀、功能障碍、局部压痛、可触及骨擦音或异常活动。③拍 X 片示涉及负重关节面的胫骨远端骨折，有或无合并同侧腓骨骨折。 1.2.2 纳入标准①年龄 18～65 岁。②受伤机制为胫骨远端胫距关节面受轴向压力及旋转剪切力，或为重物砸所致。③符合 Rüedi-Allg?wer[5]分型 II、III 型诊断标准。④严重的软组织损伤。⑤新鲜骨折。 1.2.3 排除标准①年龄 18 岁以下或 65 岁以上。②妊振及哺乳期妇女。③合并心脏血管、精神疾病、内分泌、肝肾功能明显异常的病人。④合并严重的血管神经脊髓损伤或其它部位较严重的损伤。⑤开放性骨折。⑥几乎无软组织损伤、有深部组织污染性挫伤或已发生骨筋膜室综合征。⑦病理性骨折、二次骨折者或陈旧性骨折。⑧凡不符合纳入标准，未遵医嘱治疗及用药，资料不全等影响疗效或安全性分析及拒绝参加本研究者。1.3 一般资料及分析根据病例诊断标准、纳入标准和排除标准收集病例 66 例，有随访记录的共 58 例，按伤后至手术时间的长短不同分为两组。A 组 30 例，入院后先行跟骨牵引，抬 高患肢，牵引状态下主动功能锻炼，使用甘露醇、七叶皂甙钠促进肿胀消退，预防 性使用抗生素，经过 10～21 天的中间期，待关节周围软组织条件改善，肿胀减轻， 皮肤出现皱纹后，再行切开复位内固定术；B 组 28 例，伤后 8 小时之内急诊行切开 复位内固定术。58 例患者所采用内固定钢板为三叶草钢板或 DePuy Pilon 钢板。58 例患者，其中高处坠落伤 31 例，交通事故伤 24 例，其他原因致伤 3 例；均为单侧新鲜骨折，左侧 22 例，右侧 36 例；合并同侧腓骨骨折 43 例，合并单纯脊柱骨折 5例，距骨骨折 4 例，骨盆骨折 3 例。其他一般资料，如性别、年龄、损伤原因、骨 折分型及软组织损伤程度、有或无合并同侧腓骨骨折等一般资料详见表 1～5。表 1两组患者性别和年龄分布比较表性别年龄（岁）组别男女18～4