神经性吞咽障碍临床评估及治疗.ppt

中山大学附属第三医院康复医学科 窦祖林教授 博士生导师 douzul@163.com 基本概念 吞咽 吞咽是食物经咀嚼后形成的食团，由口腔经咽和食管入胃的整个过程 吞咽障碍 由于下颌、双唇、舌、软腭、咽喉、食道括约肌或食道功能受损，由此产生的进食困难 吞咽障碍 吞咽障碍的分类 主 讲 内 容 造影剂的比较研究 造影检查前的临床评估 侧重吞咽功能有关器官的功能评价 口腔功能评估 吞咽造影筛查 反复唾液吞咽试验 饮水试验 吞咽障碍临床检查法 摄食-吞咽过程的评估 造影剂 泛影葡胺（碘水）调制的糊状食物 影像诊断 环咽肌完全不开放(完全失驰缓) 造影所见 会厌谷和梨状窦有食物滞留和残留 咽腔底部有大量食物聚集，食团不能通过食道上段入口进入食管 食物溢入喉前庭，经气管流入肺中, 如箭头所示 造影剂 硫酸钡调制的糊状食物（2号） 影像诊断 环咽肌完全不开放 造影所见 咽腔底部有大量食物聚集 反复多次吞咽后, 未见食物通过食道上段入口进入食管中，食物经过喉前庭吸入气管和肺中 咽腔底部食物溢入喉前庭，会厌谷、梨状窦有食物滞留和残留 研究对象及观测指标 研究对象 吞咽障碍者 49例 碘水造影 ：22例 硫酸钡混悬液： 27例 收集时间: 2005年10月至2009年7月 目 的 通过食团的传送，在正位、侧位动态观察口、咽部及食管运动 观测指标 咽造影剂通过时间 食团头部从舌根与下颌骨交点开始，到达食管入口即环咽肌上缘所经过的时间 讨论 造影原则 在不干扰生理进食状态下，观察吞咽时有无异常及其相应的动态变化 造影剂选择标准 粘度 密度 弹性 确保质地和效率 讨论 确定粘度值的原则 两类物质有明显区别, 不会重叠 钡液、甜品、蜂蜜 碘水、食物加稠剂 察觉每一类物质密度与弹性 视觉：倒出时看 口感：用口品尝，味美 操作：搅拌、混合 正常吞咽时容易清除 能减少在口咽腔的粘连和覆盖 涂布少，咽腔、食道清除快 泛影葡胺 采用20-76%泛影葡胺溶液调制成糊状食物或单独饮用 优点 能真实地反映吞咽障碍的实际状况，涂布少，清除快 严重误吸或分流入肺部也不会产生严重后果 缺点 味道较苦，儿童患者很难接受 食用量较多时，容易造成胃肠不适，如腹泻、腹痛等 硫酸钡混悬液 采用60%硫酸钡混悬液调制成不同性状食物 优点 能真实地反映吞咽障碍的实际状况，涂布少，清除快 适合不同年龄患者 缺点 因钡剂不能吸收，若误吸肺中较多，难以咳出 结论 咽通过时间延长的可能原因 泛影葡胺溶液味苦，干扰了正常生理吞咽过程 70%泛影葡胺溶液粘稠，粘度高，移动速度慢 建议硫酸钡混悬液作为常规的造影剂使用，一般情况下不用泛影葡胺 环咽肌功能障碍的吞咽治疗 药物治疗: Botox 比斯的眀 球囊扩张治疗 Shaker’s 训练 电刺激治疗：VitalStim等 环咽肌切开术 经颅磁刺激 临床研究 研究对象 中山三院30例脑干病变后吞咽障碍患者，经吞咽造影检查确诊 研究方法 治疗组：球囊扩张术及综合吞咽康复训练 对照组：仅给予常规吞咽康复训练 治疗结束时间 恢复经口进食或持续治疗已达4周 疗效评价 吞咽造影 进食功能评价 患者基本信息 性别与年龄 男19例，女11例 平均年龄：50.17±14.08岁 病种 脑干梗死13例 脑干出血8例 脑干肿瘤7例 脑干脑炎2例 病程：0.5～7个月 收集时间 2008年1月至2009年6月中山三院康复科住院患者 治疗方法1:球囊扩张术 扩张前准备 所需物品 14号导尿管或改良柱状扩张管 水 水杯 注射器 X光造影下定位、标记 导管球囊扩张治疗处方 扩张前 2%利多卡因或丁卡因鼻腔麻醉 治疗强度 1 次/天，5次/周，30min/次 球囊容积每天递增0.5ml－1ml，最大不超过9ml 总治疗次数：10-25次 扩张后 给予地塞米松+糜蛋白酶+庆大霉素雾化吸入 防止粘膜水肿,减少粘液分泌 目的 增强有助于UES开放的肌肉力量，增加UES开放 颌舌肌 甲状舌骨肌 二腹肌 减少下咽腔食团内的压力，使食团通过UES入口时阻力较小 训练方法 抬头，肩不离地（床）面 平卧在地板或床上，抬头看自己的脚（脚趾）保持一分钟 头放松回到原位，保持一分钟 训练要求 抬头30次以上看着脚趾，在此期间，肩部离地（床）面累计不超过3次 治疗方法4∶进食指导 预期结局 进食状况 完全自主经口进食，饮水、糊餐无呛咳 辅助下可自主进食, 饮水偶呛、糊餐无返流 吞咽造影复查 滞留、残留均有明显减轻，误吸消失 咽通过时间缩短 两组治疗前后进食功能比较（例，%） 讨论1：环咽肌功能 正常功能 保持连续张力性收缩 构成咽腔内压 主动成分 (收缩)：使咽部增宽→运送食团 被动成