脑卒中的全程、多因素管理y.ppt

山东省立医院神经内科 杜怡峰 流行病学研究显示胆固醇与缺血性卒中的风险密切相关 推荐意见： 血糖超过11.1 mmol/L时给予胰岛素治疗。 血糖低于2.8 mmol/L时给予10%-20%葡萄糖口服或注射治疗。 卒中急性期高血糖的处理 当血糖水平14mmol/L时：建议采用50u普通胰岛素+500ml NS，以1ml/min持续滴注； 当血糖水平14mmol/L时：用5%葡萄糖按3-4g糖对1u普通胰岛素的比例加胰岛素滴注,将血糖水平控制在8.3mmol/L以下;并建议1-2h检测一次血糖； 卒中急性期血糖控制的最佳水平:糖尿病患者空腹血糖控制在6.7mmol/L以下,餐后血糖控制在10mmol/L以下;非糖尿病患者血糖水平应控制在正在范围内； 降血糖速度：不宜过快，应控制在每小时下降3.3-5.6 mmol/L为宜； 密切观察血糖变化：一旦发生低血糖应及时纠正。 糖尿病酮症酸中毒和高渗性昏迷 糖尿病酮症酸中毒:血糖13.9mmol/L,同时动脉血pH7.35;静脉血pH7.30;或血清碳酸氢盐水平15mEq/L。和尿中有酮体/或血液中酮体； 高渗性昏迷:高血糖病人意识障碍和血浆渗透压增高；包括血糖22.2mmol/L,和血浆渗透压315mOsm/kg。 他汀对急性期卒中的作用 美国前瞻性研究：针对首次缺血性卒中患者发病即给予降脂治疗 650例患者，57例（8.8%）给予降脂治疗 其中90.9%使用他汀类药物 结果： 降脂治疗组住院期间临床恶化的比例明显低于对照组 90天死亡率低于对照组 多项研究表明：他汀可以改善急性期卒中患者临床预后 436例IS分析，22%入院时服用他汀，转归优于对照组 前瞻性研究，167例发病后24h入院的IS，其中30例服用他汀，3个月后转归优于对照组 回顾性研究，比较卒中前服用(129)，卒中后4w内服用(123)，未服用(600)他汀，12周的功能预后，卒中前服用他汀组有显著改善预后的趋势，而卒中后服用组显著优于未用药组 852例急性缺血性卒中的研究，急性缺血性卒中发病4周内使用他汀，卒中后使用他汀组的预后优于卒中后未使用他汀组；卒中后4周内使用他汀可以改善急性卒中90天预后 《 2010中国缺血性脑卒中和短暂性脑缺血发作二级预防指南》 胆固醇水平升高的缺血性脑卒中和TIA患者，应该进行生活方式的干预及药物治疗。建议使用他汀类药物，目标是使LDL～C水平降至2.59 mmol/L以下或使LDL～C下降幅度达到30%～40%（I级推荐，A级证据）。 伴有多种危险因素（冠心病、糖尿病、未戒断的吸烟、代谢综合征、脑动脉粥样硬化病变但无确切的易损斑块或动脉源性栓塞证据或外周动脉疾病之一者）的缺血性脑卒中和TIA 患者，如果LDL-C2.07 mmol/L，应将LDL～C降至2. 07mmol/L以下或使LDL～C 下降幅度40%（I级推荐，A 级证据）。 对于有颅内外大动脉粥样硬化性易损斑块或动脉源性栓塞证据的缺血性脑卒中和TIA患者，推荐尽早启动强化他汀类药物治疗，建议目标LDL-C2.07 mmol/L 或使LDL-C下降幅度40%（Ⅲ级推荐，C 级证据）。 对于合并阵发性（间歇性）或永久性房颤的缺血性卒中或TIA患者，建议使用维生素K拮抗剂进行抗凝治疗（INR的目标值为2.5；范围2.0-3.0）（Ⅰ类；A级证据）。 对于不能服用口服抗凝药的患者，建议单用阿司匹林（Ⅰ类；A级证据）。氯吡格雷联合阿司匹林的出血风险与华法林相似，因此不推荐该联合方案用于有华法林出血禁忌证的患者（Ⅲ类；B级证据）。（新建议） 对于卒中发生风险高（3个月内发生卒中或TIA， CHADS 2评分为5-6分，使用机械瓣膜或有风湿性瓣膜病），需要暂时中断口服抗凝药物的房颤患者，皮下注射低分子量肝素（LMWH）作为过渡治疗是合理的（Ⅱa类；C级证据）。（新建议） * * * 奥地利一项急性卒中患者的糖代谢异常流行病学调查：N=238，已知糖尿病20.2％，新诊断糖尿病16.4％，新诊断 IGT23.1％，新诊断空腹血糖受损0.8％，血糖正常仅占19.7％，暂时性高血糖19.7％。 * 152例患者随机分入拜糖苹组，146例患者随机分入对照组。根据患者临床表现的不同，采用溶栓、活血化淤、脱水、营养神经、降纤、抗凝等方法综合治疗脑梗死，疗程 2周。阿卡波糖组予阿卡波糖 ，25mg～50mg，餐时口服或鼻饲，3次，Et。对照组不予阿卡波糖外，其余治疗同阿卡波糖组。 参考1995年扬州第4次全国脑血管病学术会议制定的脑卒中患者临床神经功能缺损程度评分标准。治愈：症状与体征基本消失，生活可以自理者，病残程度为0级；显效：主要症状和体征明显好转，功能缺损评分减少21分以上，病残程度为1级一3级；好转：症状和体征好转，功能缺损评分