内科学课件14 内科学 - 肺血栓栓塞症教程文件.ppt

复旦大学附属华东医院 复旦大学附属华东医院 呼吸科 定 义 肺栓塞（pulmonary embolism，PE） 是以各种栓子阻塞肺动脉系统为其发病原因的一组疾病或临床综合征的总称，包括肺血栓栓塞症（ (pulmonary thromboembolism，PTE），脂肪栓塞综合征，羊水栓塞，空气栓塞等。 PTE 为来自静脉系统或右心的血栓阻塞肺动脉或其分支所致的疾病，以肺循环和呼吸功能障碍为其主要临床和病理生理特征。 PTE为PE中最常见类型，肺动脉发生栓塞后，若其支配区的肺组织因血流受阻或中断而发生坏死，称为肺梗死(pu[monary infarction，PI)； 引起PTE的血栓主要来源于深静脉血栓形成(deep venotls thrombosis，DVT)。PTE和DVT合称静脉血栓栓塞症（veuous thromboembolism,VTE)。 流行病资料 国外肺栓塞的发病率很高，DVT和PTE年发病率分别为1.00/00和0.50/00 。美国每年发病率约60万，三分之一死亡，占死因第三位，也是第三位的心血管疾病。每年有250，000 的美国人因静脉血栓栓塞(VTE)住院。 肺血栓栓塞是导致死亡的重要原因，占住院患者死亡的15%。因为其临床表现复杂、多样、不特异，PE确切的发病率不很清楚。 由于PTE—DVT发病和临床表现的隐匿性和复杂性，对PTE —DVT的漏诊率和误诊率普遍较高。 栓子的来源 危险因素包括原发性和继发性两类： 原发性危险因素：V因子突变、蛋白C缺乏、蛋白S缺乏、抗凝血酶缺乏、先天性异常纤维蛋白原血症、血栓调节因子异常、高同型半胱氨酸血症等； 继发性危险因素：骨折、创伤、手术、恶性肿瘤、肾病综合症、深静脉插管、肥胖、口服避孕药、吸烟、长途航空和乘车旅行等； 静脉血栓常见，栓子通常来源于下肢和盆腔的深静脉。 心脏病为我国肺栓塞的最常见原因，占40％。以右心腔血栓最多见。 肿瘤在我国为第二位原因，占35％，以肺癌、消化系统肿瘤、绒癌、白血病等较常见。 病理和病理生理 引起PTE的血栓可以来源于下腔静脉径路、上腔静脉径路或右心腔，其中大部分来源于下肢深静脉，约占50％～90％)。 盆腔静脉丛亦是血栓的重要来源。颈内和锁骨下静脉内插入、留置导管和静脉内化疗等。 病理检查发现多部位或双侧性的血栓栓塞更为常见。一般认为栓塞更易发生于右侧和下肺叶。 无心肺基础疾病者，发生肺栓塞后，出现肺梗死的机会很少。 临床症状 1、呼吸困难； 2、胸痛； 3、晕厥； 4、烦躁不安； 5、咯血； 6、咳嗽； 7、心悸 8、腹痛。 临床上有时出现所谓的“三联征”，即同时出现呼吸困难、胸痛及咯血； 约20％～30％患者未及时或未能获诊断和治疗而死亡，若能及时诊断和给予溶栓和抗凝治疗，病死率可望降至8％，故早期诊断十分重要。 常见体征 一、呼吸系统：呼吸频率快，紫绀。双肺可闻哮 鸣音，湿罗音，偶有胸膜摩擦音或胸腔积液的相应体征； 二、循环体征：心率快，P2亢进及收缩期杂音； 三尖瓣反流性杂音；心包摩擦音或胸膜心包摩擦音；可有右心衰体征如颈静脉怒张肝大，伴压痛；肝颈回流征(+)等。 三、下肢静脉炎或栓塞的体征：有一侧肢体肿胀 (比对侧＞1cm以上，髌骨上15cm，下10cm），有些可有局部压痛及皮温升高。 四、其他：发热 实验室与辅助检查 一、一般项目：血WBC、ESR、LDH、CPK、FDP等增高； 二、血气分析：PaO2下降； 三、血D二聚体： 强阳性(500mg／l)；阴性预测值高。特异度、阳性预测值低。 D-二聚体阴性具有高度排除诊断价值 对低或中度临床可能性的患者，高度敏感的ELISA测定D-二聚体阴性可排除肺栓塞， 而中度敏感法测定D-二聚体阴性仅能在低度临床可能性患者排除肺栓塞 二分法中肺栓塞不太可能的患者，中或高度敏感法测定D-二聚体阴性都可排除肺栓塞 三、x光胸片：典型的改变是呈叶段分布的三角形 影，也可表现为斑片状影、盘状肺不张、阻塞远端局限性肺纹理减少等．小的梗塞者x光 片完全正常。 四、心电图检查：最常见的是窦性心动过速。急性肺栓塞的典型EKG改变是 QRS电轴右偏．肺型P波，SI，QIIITIII型(即I 导联s波加深，III导联有小Q波和T波倒置)， 仅见于大块或广泛 的栓塞。多于发病后5—24小时内出现，数天至3周后恢复。 五、超声心动图：可见心室增大，了解肺动脉主干及其左右分支有无阻塞； 六、快速螺旋CT或超高速CT增强扫描：可显示段以上的大血管栓塞的情况； 七、核磁共振(MRl)：可显示肺动脉或左右分支的血管栓塞，可以识别新、老栓子； 八、肺动脉造影(CPA)：CPA是目前诊断PE最可靠的方法，可以确定阻塞的部位及范围程度。 九、下肢深