内科学课件24 消化道出血2016-5-24知识讲稿.pptVIP

大出血后因有周围血管收缩与红细胞重新分布等生理调节，早期血浆容量和红细胞容量是平行性下降，HB、RBC和压积的数值可无变化。因此，血常规检查不能作为早期诊断和病情观察的依据。不久，大量组织液渗入血管以补充失去的血浆容量，HB和RBC因稀释而数值下降。这种补偿作用一般在大出血后数小时至72ｈ内行成，急性失血6ｈ后HB↓，平均出血32ｈ后HB可稀释到最大程度 在出血后骨髓有明显的代偿性增生。可暂时出现贫血，出血24ｈ内网织红细胞即↑，至出血后4～7ｈ可高达5％～15％，以后逐渐降至正常。如出血未止，网织红细胞可持续↑。消化道大出血后2～5ｈ，血常规中WBC可至10～20×109/L，血止后2～3天可恢复正常。但在肝硬化患者，如同时有脾功能亢进，则WBC可不↑ 消化道出血后查血常规会有什么变化？ 临床问答4 为什么上消化道出血首选胃镜检查？ 胃镜检查安全可靠，是当前首选的诊断方法，其诊断价值比以往常用的Χ线钡剂检查为高，阳性率一般达80～90%以上。对一些Χ线钡剂检查不易发现的贲门粘膜撕裂症、糜烂性胃炎、浅溃疡，内镜可迅速作出诊断。Χ线检查所发现的病灶，难以辨别该病灶是否为出血原因，而胃镜直接观察，即能确定，并可根据病灶情况作相应的止血治疗。胃镜检查最好时机是在出血后24至48 h内进行。若延误，一些浅表性粘膜损害部分或全部修复，从而使诊断的阳性率大大下降 临床问答5 预后不良主要因素 高龄患者（大于60岁） 有严重伴随疾病（心、肺、肝及肾功能不全，脑血管意外等） 出血量大或短期内反复出血 特殊部位和病因出血 内镜下消化性溃疡伴活动性出血、血管显露 收缩压、BUN、HB等 Rockall和Blatchford评分 上消化道出血－治疗 一般急救措施 积极补充血容量 止血措施 一般急救措施 卧床休息 活动性出血期间－禁食 呕血时－避免窒息 严密观察：呕血与黑粪量，血压、心率、呼吸、尿量及神志变化，必要时测中心静脉压及心电监护 实验室检查：血红蛋白、红细胞、血球压积及尿素氮 输血指征 改变体位出现晕厥、血压下降和心率加快 失血性休克 血红蛋白70g/L 止血措施 药物止血 抑制胃酸分泌药物，降低门脉压力药物 内镜止血 气囊压迫止血（三腔二囊管） 手术治疗 介入治疗 上消化道出血做急诊胃镜会加重出血吗？ 　胃镜检查在直视下进行，因此一般不会碰到病灶加重损害，除非严重的食管静脉曲张破裂出血，患者配合不佳，剧烈恶心，间接造成出血 胃镜检查，特别是出血48ｈ内进行 急诊胃镜检查 可明确上消化道出血病因，以便针对病因及时进行治疗。由于糜烂等表浅病变在治疗48ｈ后就可能愈合，因此要强调及早做胃镜检查 可对活动性出血和可造成活动性出血的病灶进行胃镜下止血治疗 临床问答6 下消化道出血 病因 治疗 诊断 临床表现 下消化道出血－病因 肠道原发疾病 肿瘤及息肉 炎症性病变 血管病变 肠壁结构性病变 肛门病变 全身疾病累及肠道 血管性疾病 血液病 尿毒症 结缔组织病 邻近病变侵入 下消化道出血 临床表现？ 便血 黑便 下消化道出血－诊断 病史 年龄 出血前病史 粪便颜色及性状 伴随症状 体格检查 结肠镜检查 影像学检查 CT胃肠三维重建 X线钡剂检 （钡剂灌肠、小肠钡剂造影） 放射性核素扫描 Meckel憩室 选择性腹腔血管造影 小肠镜或胶囊内镜 口疮样糜烂 多发性糜烂和溃疡 假息肉增生 溃疡性结肠炎 不明原因的消化道出血－定义－诊断 病史 体格检查 放射性核素扫描 选择性腹腔血管造影 小肠镜或胶囊内镜 外科手术 X线钡剂检（小肠钡剂造影） 剖腹探查顺序 上腹部正中切口或经右腹直肌切口 先探查胃和十二指肠 有无肝硬化和脾肿大、注意胆囊和胆总管 切开胃结肠韧带，探查胃十二指肠球部后壁 提起横结肠及其系膜，检查空肠上段 下消化道出血－治疗 一般急救措施及补充血容量同前 止血措施 药物止血 血管加压素 生长抑素 内镜止血 手术治疗 动脉栓塞治疗 凝血酶保留灌肠 病因治疗 诊断思路 是否出血 初步评估 出血部位判断 出血病因 预后评估 治疗 出血量判断 是否活动性出血? 出血对全身器官功能的影响? 上消化道/下消化道出血？ 消化道出血gastrointestinal hemorrhage 复旦大学附属华东医院 保志军 黄一沁 什么是消化道出血 消化道为什么会出血 怎么知道消化道出血了 消化道出血该怎么办 概念/概述/定义 发病原因（机制） 诊断（临床表现，实验室及影像学检查） 治疗/ 预后 疾病的横向联系，诊治思路 症状/临床表现（消化道出血 / 黄疸）