内科学课件29 非酒精性脂肪肝 ppt20176433358143讲解材料.ppt

非酒精性脂肪性肝病 复旦大学附属华山医院 消化科 刘懿 定义 非酒精性脂肪性肝病：NAFLD，non-alcoholic fatty liver disease 指除外饮酒和其他明确的肝损害因素所致，以弥漫性肝细胞大泡性脂肪变为主要特征的临床病理综合征 包括：非酒精性脂肪肝NAFL：存在肝脏脂肪变性但没有肝细胞气球样变 非酒精性脂肪性肝炎NASH：肝脏脂肪变性，存在肝细胞损伤 NASH可发展为肝硬化、肝功能衰竭和肝细胞癌 流行病学 我国NAFLD发病率逐年上升，呈低龄化发病趋势，发达城区成人NAFLD患病率15% 与饮食结构、生活方式、胰岛素抵抗为主的代谢综合征 本病西方国家较常见，成人NAFLD发病率为20%~33%，NASH10%~20%，相关肝硬化2%~3%。肥胖病人中NAFLD高达60%~90%，NASH20%~25% 男女患病率基本相同 40~50岁患者多见 工业毒物 环境因素 肥胖 2型糖尿病 NAFLD 营养不良 全胃肠外营养 胃肠道术后 高脂血症 原发性因素 药物 继发性因素 肥胖、2型糖尿病以及高脂血症是单独或共同成为NAFLD最常见的易感因素 病因 发病机制 目前“二次打击”“多重打击”学说被广泛接受 初次打击：指胰岛素抵抗（IR）引起的肝细胞内脂质沉积； 脂质沉积的代谢异常机制： 1.脂质摄入异常：高脂饮食、高脂血症等所致游离脂肪酸FFA输入肝脏增多； 2.线粒体功能障碍：FFA在肝细胞内的氧化磷酸化和β氧化减少，转化成甘油三酯增多； 3.极低密度脂蛋白VLDL合成不足或分泌减少：导致甘油三酯运出肝细胞减少； 肝脏脂质合成、降解、分泌失衡、肝细胞内脂质异常沉积 非酒精性单纯性脂肪肝nonalcoholic simple fatty liver 病理特征：肝小叶内30%以上的肝细胞脂肪变性，以大泡性脂肪变性为主 根据脂肪变性在肝脏的累及范围分为： 轻度（视野内30%~50%肝细胞脂肪变性） 中度（视野内50%~75%肝细胞脂肪变性） 重度（视野内75%以上肝细胞脂肪变性） 非酒精性脂肪性肝炎nonalcoholic steatohepatitis，NASH 病理特征：肝细胞大泡性脂肪变性或以大泡性为主的混合性脂肪变性的基础上，肝细胞气球样变，甚至伴肝细胞不同程度的坏死，小叶内炎症细胞浸润； NAFLD活动度积分（NAS）： (1)：肝细胞脂肪变：0分（＜5%）；1分（5%~33%）；2分（34%~66%）；3分（＞66%） （2）：小叶内炎症（20倍镜计数坏死灶）：0分，无；1分（＜2个）；2分（2~4个）；3分（＞4个） （3）：肝细胞气球样变：0分，无；1分，少见；2分多见 NAS为半定量评分系统，小于3分可排除NASH，大于4分可诊断NASH，介于两者之间为NASH可能。不伴有小叶内炎症、气球样变和纤维化但肝脂肪变大于33%者为NAFL，小于的为肝细胞脂肪变 非酒精性脂肪性肝硬化nonalcoholic fatty cirrhosis 病理特征：肝小叶结构完全毁损，代之以假小叶形成及广泛纤维化，为小结节性肝硬化 根据纤维化程度分期： 0：无纤维化 1：局限或广泛肝腺泡3区窦周纤维化 2：在S1的基础上出现局灶性或广泛性门脉周围纤维化（图1） 3：在S2的基础上出现局灶性或广泛桥接纤维化（图2） 4：脂肪性肝硬化（图3） 根据纤维隔是否有界面性肝炎也可分为活动性或静止性 注意：肝硬化发生后，肝细胞脂肪变性和炎症则减轻，甚至完全消退 病理进程小结 常无症状 起病隐匿，发病缓慢，常无症状 少数患者 乏力、右上腹轻度不适、肝区隐痛、上腹胀痛 严重患者 黄疸、食欲减退、恶心、呕吐、发展为肝硬化失代偿 临床表现 01 实验室检查 AST ALT γ-GT 白蛋白水平 凝血酶原时间 胆红素 02 影像学检查 超声 CT MRI 03 肝穿刺活检 辅助检查 肝酶升高通常在正常值上限的1~4倍内 超声敏感性最高，CT特异性强，MRI用于鉴别局灶性脂肪肝和肝内站位性病变价值大； 典型超声特征：肝区近场弥漫性点状高回声，回声强度高于肾脾，远场回声衰减，光点稀疏，肝内胆道结构不清，肝脏轻中度肿大，边缘变钝； 典型CT特征：弥漫性肝密度降低（肝/脾CT平扫比值≤1），当比值＞0.7及≤1时为轻度，比值＞0.5及≤0.7时为中度，比值≤0.5时为重度； 明确病因 判断预后 最敏感、最特异的方法 肝穿刺活体组织学检查 常规检查和诊断性治疗仍未能