社区急诊医学胸痛、腹痛讲解材料.ppt

主动脉夹层 临床表现 夹层血肿向外膜破裂穿孔表现： 破入心包－心包积血、心包填塞、猝死 破入胸腔－胸腔积血、左侧多见 破入食道－呕血 查体：心包填塞，颈静脉怒张，肢体间脉搏差异（A型），肢体间血压差异大于20mmHg，主动脉反流等 辅查 主动脉夹层 主动脉夹层 主动脉夹层 主动脉夹层 急诊处理 紧急处理 维持生命体征稳定 迅速完成相关检查，明确诊断 止痛、控制血压、降低心率 外科治疗 人工血管置换术 介入治疗 腹痛 患者最常见的主诉 医师最头痛的症状学 处理不当最易产生纠纷 起病急,病因繁杂，病情多变，涉及学科广，诊断处理不当，常可造成恶果。 尽快作出诊断，防误诊、漏诊及误治，从而改善预后。 病因 炎症性腹痛 脏器穿孔性腹痛 梗阻性腹痛 出血性腹痛 缺血性腹痛 损伤性腹痛 功能紊乱性腹痛 腹痛分析 起病情况 有无先驱症状 内科急腹症先有发热、呕吐后出现腹痛 外科急腹症则先有腹痛，继之发热 腹痛分析 腹痛部位 腹痛起始和最明显的部位,病变所在部位 有无转移痛,放射痛 阑尾炎----转移性右下腹痛 网膜\回肠---中上腹/脐周 胆道病变----右肩背部放射 胰腺炎----左腰部放射 肾绞痛—会阴放射 腹痛分析 腹痛的性质 腹膜炎呈持续性锐痛 空腔脏器梗阻或扩张为阵发性绞痛 脏器扭转或破裂为强烈的绞痛或持续性痛 血管梗阻疼痛剧烈、持续 中毒与代谢障碍腹痛剧烈而无明确定位 腹痛分析 腹痛发作时间 餐后痛可能由于胆胰疾病、胃部肿瘤或消化不良所致； 饥饿痛发作呈周期性、节律性者见于胃窦、十二指肠溃疡； 子宫内膜异位者腹痛与月经周期有关； 卵泡破裂者发作在月经间期。 腹痛分析 腹痛的持续时间 持续性腹痛多反映腹内炎症和出血 阵发性腹痛多为空腔器官梗阻或痉挛 持续性腹痛伴阵发性加重－炎症和梗阻并存 初期呈进行性加重多为急性炎症 急性疼痛 胸痛、腹痛 急性胸痛 临床多见 至少有30种疾病 胸痛主诉占急诊患者5％-20％。 胸痛急诊： 50％ 心血管疾病 (急性心肌梗死、不稳定心绞痛、肺栓塞、心力衰竭） 高危性胸痛需紧急处理 急性胸痛病因 流行病学 早期识别高危胸痛 首诊医师目标要识别胸痛的危险程度，早期筛出高危者－绿色通道，规范胸痛的管理，提高胸痛的诊疗效果，减少不良事件，降低医疗费用。 国外建立胸痛中心，建立一系列胸痛诊疗程序 胸痛性质 肋间神经痛呈阵发性的灼痛或刺痛。 肌痛则常呈酸痛； 骨痛呈酸痛或锥痛； 食管炎、膈疝常呈灼痛或灼热感； 心绞痛或心肌梗死常呈压榨样痛并常伴有压迫感或窒息感。 主动脉夹层形成时呈撕裂样痛。 原发性肺癌、纵隔肿瘤可有胸部闷痛。 胸痛诱因与影响因素 心绞痛常于用力或精神紧张时诱发，呈阵发性，含服硝酸甘油片迅速缓解；心肌梗死常呈持续性剧痛，虽含服硝酸甘油片仍不缓解 心脏神经官能症所致胸痛则常因运动反而好转 胸膜炎、自发性气胸、心包炎的胸痛常因咳嗽或深呼吸而加剧 胸壁疾病所致的胸痛常于局部压迫或胸廓活动时加剧，局部麻醉后痛即缓解 食管疾病的胸痛常于吞咽食物时发作或加剧 胸痛诱因与影响因素 脊神经后根疾病所致的疼痛则于转身时加剧 过度换气综合征则用纸袋回吸呼气后胸痛可缓解。 心包炎－坐位及前倾位；二尖瓣脱垂－平卧位；食管裂孔疝－立位 胸痛伴随症状 胸痛伴咳嗽：气管、支气管、胸膜疾病所致。 胸痛伴吞咽困难：食管、纵隔疾病所致的； 胸痛伴有咯血：肺结核、肺栓塞、原发性肺癌。 胸痛伴有深吸气或打喷嚏加重：胸椎病变. 胸痛伴有高血压和 (或) 冠心病史：心绞痛、心肌梗死 胸痛伴有呼吸困难：肺炎、气胸、胸膜炎、肺栓塞、过度换气综合征等 胸痛伴随症状 胸痛起病急剧:胸痛迅速达高峰，往往提示胸腔脏器破裂，如主动脉夹层、气胸、纵隔气肿等 胸痛伴血流动力学异常:低血压／及静脉怒张则提示致命性胸痛（心包填塞、急性心梗、巨大肺栓塞、主动脉夹层） 即往史 有无类似胸痛发作史 有无其他系统病史 胸痛的急诊处理 迅速评估 询问病史，体格检查，评估生命体征是否平稳 实验室检查：血常规、生化、血气分析、心肌酶谱、D二聚体等 心电图、胸部CT或X线、心超等辅查 区分胸痛系心源性（冠状动脉）或非心源性 判断危险度 对病因进行紧急处理 高危性胸痛 心源性：急性冠脉综合症(ACS) 　 不稳定心绞痛（UA）