《右心室心肌梗死》课件.pptVIP

防止并发症 ?右室梗死常与左室下、后壁梗死同时存在，常发生在右室冠状动脉近段阻塞的基础上，因而易出现严重的心动过缓和房室传导阻滞。部分病人应用阿托品、肾上腺皮质激素等治疗后可恢复。而部分病人则对药物治疗无反应。鉴于心房收缩的重要性，需要安装心脏起搏器的病人应选用心房起搏或心房心室顺序起搏。 矛盾的治疗原则: ①虽有心功能不全,静脉压升高,但需大量输液. ②虽有水肿、少尿,但不用利尿药. ③虽有心肌缺血,但不用硝酸甘油. ④虽有心输出量下降,但不用洋地黄. 介入治疗 随着介入治疗及旁路移植手术，挽救了病人的生命。也可给与主动脉内球囊反搏治疗！ RVMI 伴低血压或和右心衰者死亡增加，采取冠脉介入治疗可取得最佳效果 RVMI 冠脉介入治疗易发生迷走反射 冠脉介入治疗应力争开通锐缘支血流 新近研究证实了RV锐缘支向RV游离壁提供血流的重要性。这些研究显示，RV功能障碍程度与RV锐缘支血流受损程度有关。 事实上，急诊冠状动脉介入治疗不能迅速恢复RV锐缘支血流与RV功能得不到恢复、持续性低血压、心输出量降低和死亡率增高都有关系 优势型右冠状动脉达到成功再灌注但RV锐缘支持续闭塞的患者，择期经皮冠状动脉介入治疗开通RV锐缘支血管是否能够获益，还有待进一步观察。 溶栓治疗 急性心梗伴心源性休克时，若无导管介入PCI条件，应争分夺秒尽快经静脉溶栓，但血压过低时溶栓药物不能有效灌注至冠状动脉内，故此时首先应使用大量多巴胺或间羟胺将平均动脉压升至60～70mmHg以上，溶栓药效才能发挥出来。 若虽经溶栓后血管开通、血压回升，但有时因梗死面积过大，仍可存在较顽固的心力衰竭。此时主要矛盾转化为强化处理左心室泵衰竭，即用大量升压药合用硝普钠、利尿剂及左室辅助循环装置等。 如同时合并低血容量或电解质紊乱时，应抓主要矛盾兼顾一般，即合理地一边补液、一边利尿，减轻心脏负荷。若任一环节未能动态及时调整到位，会错过宝贵机会。 右心室心肌梗死 概 述 1930年Saunders首次报到右心室心肌梗死 此后40年间对 RVMI 认识不够 1974年Guiha 发布了 RVMI 经典研究报告 1980年以后开始对 RVMI 重视 目前对 RVMI 的诊断仍显不足 下壁梗死中 RVMI 发生10–50% 右心室解剖 RV是一个由窦状体和流出道组成的新月形 RV和LV的心输出量相同，但前者肌重仅为后者的六分之一，并且由于肺循环血管阻力只是体循环血管阻力的十分之一，因此RV仅完成每搏作功的四分之一 相关生理 — 右心室耗氧量少 右心室壁厚度是左室的1/3–1/2 右心室肌肉重量为左室的1/6 肺血管阻力为体循环的1/10 右心室做功仅为左室1/4 相关生理 — 右心室供氧量多 收缩期/舒张期右室心肌血液灌注比例高 应激状态下右室心肌摄取氧能力增加 右室心肌存在丰富的侧枝循环 右室心肌壁薄，由左右两侧冠状动脉所灌注，并有丰富的侧支循环。 右室的血供 圆锥支动脉供血于RV流出道 锐缘支动脉供血于RV外侧壁 后降支动脉供血于RV后壁和室间隔 右圆锥动脉 窦房结动脉 锐缘支 后降支 房室结支 左室后支 RVMI 罪犯血管 右冠脉 —占85%，为主要罪犯血管 回旋支—占10 %，为次要罪犯血管 前降支—极少成为罪犯血管 RVMI 分级 I级：RV后壁梗死面积小于50％； Ⅱ级：梗死面积有限，但没有超过后壁的50％； Ⅲ级：后壁梗死，但没有超过前侧壁的50％； Ⅳ级：RV后壁梗死并且超过前侧壁的50％。 RVMI 分级 RV缺血和(或)坏死可以分为4级： ①I级：RV后壁梗死面积小于50％； ②Ⅱ级：梗死面积有限，但没有超过后壁的50％； ③Ⅲ级：后壁梗死，但没有超过前侧壁的50％； ④Ⅳ级：RV后壁梗死并且超过前侧壁的50％。 心电图表现 V4R—V6R 导联 ST段抬高≥1mm 特异性，敏感性 90 % 在下壁心肌梗塞时V3R、V4R的ST段抬高伴T波直立者提示右冠脉闭塞；V3R、V4R的T波倒置提示左旋支冠脉闭塞。 近年来已证实右胸导联(V3R、V4R)ST段抬高≥1mm对右室梗塞的诊断尚存在一定的局限性，因为当有左束支阻滞、心包疾病、左室前壁损伤或梗塞，急性肺栓塞时，V4R导联ST段抬高对诊断右室梗塞无特异性。广泛性右室梗塞并发大面积左室梗塞时，V3R、V4R的ST段可无任何改变，但V5R－V7R的ST段则有异常改变。 Ⅲ导联ST段抬高＞Ⅱ导联(STⅢ/Ⅱ1)。 STV2压低与STavF抬高的比值≤50%。 下壁心梗患者，建议常规加做镜像导联 V3R 到V6R 出现ST段抬高