《泌尿系统损伤》课件.pptVIP

3）第三步是确定尿道内尿失禁类型： 最重要的诊断方法是进行尿动力学检查 Ⅰ. 据检查有无尿潴留体征，排除或诊断为充盈性尿失禁。 Ⅱ. 据有无强烈的尿意感，排除或诊断为急迫性尿失禁。 Ⅲ. 据咳嗽、奔走时有无漏尿排除或诊断为压力性尿失禁。 Ⅳ. 据有无正常排尿，排除或诊断完全性尿道关闭功能不全。 4） 第四步是病因学诊断： 按具体病例有选择地进行神经学检查、尿动力学检查、影像学检查（特别是影像尿动力学检查）及肌电图检查，紧密结合病史及体征，得出病因诊断。 （2）治疗：对于尿道外伤后尿失禁，其发生机制在于外伤破坏了尿控机制而引起尿失禁。因此，应该以恢复患者尿控功能为中心：以增加尿道阻力为主，降低逼尿肌收缩为辅；尿失禁较轻者以内科治疗、体疗及理疗为主，治疗无效或尿失禁较重者外科手术治疗。 1）保守治疗（推荐） Ⅰ. 盆底肌训练 Ⅱ. 药物治疗：①选择性α1 受体激动剂：米多君、甲氧明等；②M 受体拮抗剂：托特罗定及琥珀酸索利那新等；③镇静、抗焦虑药：丙咪嗪等。 2）完全性尿道关闭功能不全，治疗十分困难，治疗效果不甚理想。 Ⅰ. 阴茎夹（可选择）：定时开放。 Ⅱ. 外科手术恢复尿控（可选择）：： 粘膜下移植物注射治疗：胶原蛋白、泰福龙。 球部尿道悬吊术（男性）/经阴道无张力尿道中段悬吊术（女性）： 人工尿道括约肌植入术。 3） 尿流改道（可选择）： 在上述治疗措施完全失败后方可采用。可根据患者情况采用膀胱造瘘、回肠膀胱术或者可控肠代膀胱等。 3. 尿瘘 常见的有尿道阴道瘘、尿道直肠瘘等。 美兰试验、阴道检查、尿道膀胱镜检、直肠指诊或肛肠镜检查、X 线检查（静脉尿路造影、肾盂输尿管逆行造影、尿道膀胱顺行或逆行造影）。 可选择的辅助检查： B 超、CT 尿瘘造影 尿瘘治疗： 应待局部炎症完全消退后 3 个月再行手术治疗，修补瘘口。 总结 1.肾脏损伤：绝大部分保守治疗。 2.输尿管损伤：医源性损伤居多，难点在于不易发现。 3.膀胱损伤：注水试验。 4.尿道损伤：损伤类型复杂多变，治疗困难。 5.治疗损伤：以保肾为第一要务，恢复管道连续性。 （6）尿外渗： ①阴茎部尿道损伤：局限于 Buck 筋膜内，表现为阴茎肿胀，合并出血时呈紫褐色。Bucks 筋膜破裂时尿外渗的范围与球部尿道损伤尿外渗范围相同。 ②球部尿道损伤：尿外渗进入会阴浅筋膜与尿生殖膈形成的会阴浅袋，并可向下腹部蔓延，表现为阴茎、阴囊、会阴及下腹部肿胀。 ③膜部尿道损伤：尿外渗可聚积于尿生殖膈上下筋膜之间。膜部尿道损伤同时合并尿生殖膈下筋膜破裂，尿外渗至会阴浅袋，表现与球部尿道损伤相同。合并尿生殖膈上破裂，尿外渗至膀胱周围，向上沿腹膜外及腹膜后间隙蔓延，可表现为腹膜刺激症状，合并感染时可出现全身中毒症状。如尿生殖膈上下筋膜完全破裂，尿外渗可以向深浅两个方向蔓延。 ④前列腺部尿道损伤：尿外渗于膀胱周围，向上可沿腹膜外及腹膜后间隙蔓延。 ⑤女性发生严重骨盆骨折时，阴唇肿胀提示可能存在尿道损伤。 阴茎浅筋膜 （Co11es筋膜 ） 腹壁Scarpa筋膜 阴茎深筋膜(阴茎筋膜) （Buck筋膜 ） （7） 休克：严重尿道损伤，特别是骨盆骨折后尿道断裂或合并其他内脏损伤者，常发生休克，其中后尿道损伤合并休克者为40%左右 2. 体格检查 （1）直肠指诊： 后尿道断裂时前列腺向上移位，有浮动感；如前列腺位置仍较固定，多提示尿道未完全断裂。检查时手指应沿直肠壁环形触诊一周以发现损伤部位；如指套染血或有血性尿液溢出时，说明直肠有损伤或有尿道、直肠贯通可能。 （2） 诊断性导尿：仍有争议，因它可使部分性裂伤成为完全断裂、加重出血，并易造成血肿继发感染。但目前临床仍有使用，因为对于部分性裂伤的患者若一次试插成功则可免于手术。应用诊断性导尿应注意以下几点：①严格无菌条件下选用较软的导尿管轻柔缓慢的插入；②一旦导尿成功，应固定好导尿管并留置，切勿轻率拔出；③如导尿失败，不可反复试插；④如尿道完全断裂，不宜使用。 3. 实验室检查 后尿道损伤常因骨盆骨折引起，易伴有盆腔静脉破裂而引起严重出血，导致出血性休克，应行全血细胞计数、血红蛋白检测等检查，如连续检查发现其指标进行性下降，常提示持续性出血，需要及时手术。试插导尿管成功或手术后留置尿管，早期导出的尿液应做细菌培养，以确定是否已有感染及指导术后抗生素应用。 4. 影像学检查 （1） 逆行尿道造影（推荐） 如有骨盆骨折时，应先摄平片，了解骨盆骨折情况及是否存在结石等异物。行尿道造影时，取 30°斜位摄片。 （2）超声（不推荐） （3） CT 和 MRI（不推荐） 三、治疗 1．后尿