危重病人发热管理临床思维.ppt

分类及热型 低热（又称微热，38℃） 中等发热（38℃～39℃） 高热（39～41℃） 超高热（41℃） 热型有驰张热、稽留热、间歇热、再发热、不规则热等 术后一周 I 原有严重的心血管或呼吸系统的基础疾病 II 较大范围或较长时间的手术。 III 严重的多发性创伤，如：累及三个器官或系统，两个或两个以上体腔开放。 IV 大量急性失血，红细胞压积小于20％。 V 年龄超过70岁，同时伴有重要器官的代偿能力受限。 VI 休克、呼吸衰竭、急性肾功能衰竭。 VII 全身性感染（sepsis）。 VIII 急腹症伴有血流动力学不稳定、如急性胰腺炎、肠坏死穿孔、消化道出血等。 IX 累及主动脉的晚期血管疾病。 中等度热或高热 各种微生物感染（一种或二种以上） 输液或输血反应 恶性肿瘤 药物热 在体温骤升期抽血进行血培养以明确病原学诊断，对有针对性的选择抗生素是非常有帮助的。 在治疗过程中原有的感染已被控制，体温恢复正常后再次出现的中高度热，应高度警惕继发真菌性感染的可能。这时进行咽试子、痰、大小便查霉菌及经常性的观察口腔粘膜都是非常必要的。 据欧洲17个国家ICU危重病患者（10038名）进行的医院感染调查（EPIC）中发现，45％的危重病患者有不同程度的感染，其中21％为在ICU中获得。 药物热主要诊断依据 用药后体温上升； 停药后体温复常； 无明确的感染证据。 超高热 体温中枢受累 脓毒症 产热过多 驰张热 稽留热 再发热 间歇热 不规则热 严重者可及行纤支镜予以吸痰。 合并邻近器官的积脓，如合并脓胸，心包腔积液。 对重症肺炎合并积液者，应尽可能试行胸腔穿刺取其标本送检，这对判断病人的预后及其治疗极为重要。 一旦脓胸形成应尽可能在短期予以引流，并需局部灌洗。 如果胸腹部手术置有引流管予以感染灶引流时，每天必须严格记录引流量和引流液的外观，每1～2日必须要有引流液的常规检查。 在体温未平稳时至少每周应有一次引流液的培养结果。 每天检查引流管是否脱落和扭折至关重要，并有记录。 建议 凡是上机的病人第三天行胸片检查作为一项常规。 对于已发生肺部感染或合并ARDS的病人可据情况隔日一次胸片检查。 密切观察病人病情的变化，时时对患者的病情进行正确的评估并对病情的变化作出及时恰当的处理。 呼吸机相关性肺炎的发生大多是因为呼吸机使用不当所致。 呼吸功能不全的病人大多表现为有效肺泡通气量的减少。高频低潮通气从某种程度上可以减少和避免该类疾病的发生。 总结 加强重症监护病房危重病人的发热管理，形成一个良好诊断思维习惯，及时寻找并中断导致病人发热的致病因素，为最大限度改善危重病患者的预后和降低死亡率打下一个良好的基础。 散热障碍 该类病因导致的超高热多见于中暑、烧伤、脱水及阿托品中毒等。 中暑多见于从事高温作业者； 烧伤的病人因皮肤散热结构的破坏而出现超高热； 脱水热多见于重度脱水的患者，该类患者多因血液浓缩而出现红细胞压积增高及高钠血症，一旦诊断确立，积极以低渗液予以纠正。 产热过多 该种情况多见于内分泌危象（如甲亢危象、肾上腺皮质功能减退危象及垂体前叶功能减退危象等）、恶性高热等。 驰张热 （高热在24小时内波动达2℃以上）。 在重症监护病房最常见于败血症或脓毒血症，亦可见于局灶性化脓性感染、支气管肺炎、渗出性胸膜炎、亚急性细菌性心内膜炎病毒感染及结缔组织病等。 稽留热 高热持续于39～40℃上下，达数天或数周之久，24小时内体温波动在1℃以内。 在重症监护病房最常见于大叶性肺炎和一些传染病的极期，如伤寒、副伤寒、斑疹伤寒（早期）、恙虫病等。 对于后者来说多见于急诊科以FUO收入的病人，对于该类病人的管理，对原发病的诊断才是最重要的。 再发热 高热期与无热期各持续若干天，周期的互相交替。可见于回归热、鼠咬热等。 间歇热 体温突然上升至39℃以上，常常伴有恶寒或寒战，历时数小时后降至正常，大汗淋漓，过一至数天后体温又突然升高，如此反复发作，此热型在重症监护病房最常见于化脓性局灶性感染。 不规则热 发热持续时间不定，变动无规律，该类发热在重症监护病房较常见于呼吸机相关性肺炎（VAP）、支气管肺炎、渗出性胸膜炎、亚急性细菌性心内膜炎及风湿热等。 体温变化与疾病之间的关系 有效抗生素停用过早，感染死灰复燃。 感染处出现局部脓肿形成，如肺炎合并肺脓肿、胆囊炎合并胆道脓肿等。 合并二重感染，如细菌感染正被控制，由于应用抗生素或病人免疫力受抑发生霉菌感染。 发生新的菌株感染：如第一次感染菌株系革兰阳性菌，新近又感染革兰阴性菌，常见于置入引流管的病人或ICU存在交叉感染。 感染持续不退时需考虑 由败血症转为脓毒症 非感染性疾病误诊为感染性疾