新生儿相关性肺炎2ppt课件.ppt

吸入与VAP 新生儿使用无气囊的气管导管增加了吸入的危险 肠内营养 鼻饲方法：鼻胃管、经鼻十二指肠、经鼻空肠 经鼻空肠对VAP无影响，但能量及蛋白质吸引更多 经鼻十二指肠，呕吐率低，能更早达到营养指标 经Meta分析，经鼻肠营养与经胃内营养相比，前者可降低VAP发病率，但病死率无差异 建议： 经鼻肠管进行营养支持可降低VAP的发病率(2B) 与操作相关措施策略 加强医护人员手卫生可降低VAP的发病率（1C） 使用洗必泰口腔护理可降低VAP的发病率（1C） 治疗呼吸机相关性气管支气炎可有效降低VAP的发病率（ 2C ） 呼吸功能康复治疗与VAP关系无研究报道 预防策略 -药物预防 1、雾化吸入抗菌药物 2、静脉使用抗菌药物 3、选择性消化道/口咽部去污染 4、益生菌 5、预防应激性溃疡 与药物预防策略 建议不常规使用雾化吸入抗菌药物预防VAP(2C) 不应常规静脉使用抗菌药物预防VAP 不建议常规使用肠道益生菌预防VAP （2B） 预防应激性溃疡并不降低VAP的发病率 选择性消化道/口咽部去污染可降低VAP发病率（2B） 选择性消化道去污染（SDD) 是通过清除患者消化道内可能引起继发感染的潜在病原体，主要包括革兰氏阴性杆菌、甲氧西林敏感的金黄色葡萄球菌及酵母菌等，达到预防严重呼吸道感染或血流感染的目的 选择性口部去污染（SOD）是SDD一部分，主要清除口咽部的潜在病原体 经典的SDD包含 静脉使用抗菌药物，预防早发的内源性感染 口咽和胃肠道局部应用不易吸收的抗菌药物（多粘菌素E、妥布霉素、两性霉素B） 严格卫生制度预防潜在病原体传播 每周2次咽喉和肠道标本的病原学监测，可评估治疗的有效性，并利于早期发现耐药菌 集束化方案ventilator care bundles ,VCB 主要包括4点 1、抬高床头 2、每日唤醒和评估能否脱机拔管 3、预防应激性溃疡 4、预防深静脉血栓 由美国健康促进研究所提出 集束化方案 新的措施 口腔护理 清除呼吸机管路的冷凝水 手卫生 戴手套 翻身等 关于集束化方案实施 报道： VCB前：VAP2.7～13.3/1000机械通气日 VCB后：VAP0～9.3/1000机械通气日 有直接证据的是床头抬高与唤醒 各单位具体实施须根据单位条件及遵循循证医学原则开展有效、安全并易于实施的措施 VAP监测管理 应开展VAP的目标性监测，包括发病率、危险因素和常见病原体等，定期对监测资料进行分析、总结和反馈 应定期开展呼吸机相关肺炎预防与控制措施的依从性监测、分析和反馈，并有对干预效果的评价和持续质量改进措施 治疗 目标治疗药物选择 经局部使用抗菌药物 抗菌药物使用的疗程 目标治疗的药物选择 重症多重耐药铜绿假单胞菌感染可采用联合用药 泛耐药或全耐药的鲍曼不动杆菌引起主张两类或3类抗菌素联合 大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌避免用第三代头孢菌类药物 对于MRSA感染引起的尚无证据证实万古最佳 经局部使用抗菌药物 对多重耐药非发酵菌肺部感染，全身感染治疗效果不佳时，可考虑联合雾化吸入氨基糖苷类或多粘菌素类等药治疗 抗菌药物使用疗程 疗程：一般为7～10天，疗效不佳，可适当延长 降阶梯治疗：一旦诊断，尽快用高效广谱抗生素，一旦获得最初病原培养结果，则改用窄谱抗生素 动态监测血清降钙素原:有利于评估疗效 其他：早期复苏疗疗、器官功能支持治疗、营养、免疗调理是VAP治疗中重要组成部分 * 谢谢 根据Medun提出的 PSB：直接从感染处采集 BAL：导管滴注回收溶液，主要并发症与纤维支气管镜本身及支气管肺泡灌洗液多少有关，患儿一般可耐受 内源性细菌定植与转移或误吸 口咽部定植的转移或误吸，如建立人工气道时，机械通气时，下呼吸道屏障直接损害 胃肠细菌寄植：胃液反流，留置胃管，插胃客损伤胃肠括约肌功能且刺激咽部引起恶心、呕吐，提示存在胃-咽-下呼吸道 逆行感染途径 中华内科杂志2013年6月第52卷第6期 中华医学会重症医学分会 HMEs(heat and moisture exchangers,HMEs),是模拟人体解剖湿化系统而制造的替代性装置，它收集并利用呼出气中的热量和水分以温热和湿化吸入的气体，为被动湿化方式 HMEs 热湿交换器 多篇研究分析，密闭装置24小时与48小时甚至更长时间更换相比，VAP发病率、病死率及ICU留治时间方面均无明显差异 上气道分泌物聚集于气管导管球囊上方，持续声门下吸引是采用负压吸引装置对球囊上方分泌物进行引流下吸引。 长期机械能气者需要气管切开，早期指通气8天以上切开，晚期切开指通气13天以上切开 新生儿能更长时间忍受气管插管，新生儿气管插管至理死亡率与并发症明显高于成人与儿童 1977年