护理文件书写规范王敏教学课件.pptVIP

高热（39.5） 护理措施：即针对病人所做的实际护理活动 体温测量由每日两次改为每4小时一次 给予温水擦浴一次 头枕冰袋 肛塞消炎痛栓等 举例 原则上只要有护理措施就该有护理效果评价 给予护理30分钟后体温降至37.5℃，病人已安静入睡 吸痰后，R16次/分，氧饱和度100％ 患者主诉头痛好转 记录内容 患者科别、姓名、性别、年龄、住院号（或病 案号）、手术日期、手术名称 、输血情况、术 中所用器械和辅料数量的清点核对、手术器械 护士和巡回护士签名等 手术清点记录单 巡回护士对手术患者手术中护理情况及所用器械、敷料的记录 要求 填写手术器械、辅料等数量时必须用数字，不得 用“√”表示 各种手术包的灭菌指示条、卡，植入性产品的条 码可贴在清点记录单背面 手术清点记录应当在手术结束后及时完成，由手 术器械护士和巡回护士签名 病区交班报告 定义 病区交班报告是由值班护士书写的书面交班报告，其内容为值班期间病区的情况及患者病情的动态变化。通过阅读病区交班报告，接班护士可全面了解病区患者的情况、明确需继续观察的问题和实施的护理措施 书写内容 出院、转出、死亡患者 出院者写明病情结果、离开时间；转出者注明转往何院、何科；死亡者简明扼要记录抢救过程及死亡时间 新人院及转入患者 应写明入院(转入)的原因、时间、主要症状、生命体征、既往重要病史尤其是过敏史，以及存在的护理问题、给予的治疗和护理措施及效果等 危重症患者 应写明患者的主诉、生命体征、瞳孔、神志、病情动态、特殊抢救、治疗护理措施及效果及下一班需重点观察和注意的事项 病情突然变化的患者 报告病情变化的情况、采取的治疗护理措施、需要连续观察和处理的事项等 手术患者 当日手术患者需写明麻醉种类、手术名称及过程、麻醉清醒时间，以及回病室后生命体征、伤口、引流、排尿及输液输血、镇痛药的应用等情况。准备手术患者应写明术前准备和术前用药情况 产妇 产前应报告胎次、胎心、宫缩及破水情况；产后应报告产式、产程、分娩时间、会阴切口及恶露、排尿及婴儿情况等 老年人和生活不能自理患者 应报告饮食、生活护理情况及有无并发症等 其他 报告上述患者的心理状态和需要接班者重点观察及完成的事项。夜班记录应注明患者睡眠情况 书写内容 书写顺序 用蓝钢笔填写眉栏各项，如病室、日期、时间、患者总数、人院、出院、转出、转入、手术、分娩、危重、死亡患者数等 先写离开病室的患者(出院、转出、死亡)，再写进入病室的患者(入院、转入)，最后写本班重点患者(手术、分娩、危重及有异常情况的患者)。同一栏内的内容，按床号先后顺序书写报告 书写要求 应在经常巡视和了解病情的基础上书写报告 内容应及时、全面、真实、简明扼要、重点突出，准确使用医学术语 字迹清楚，不得随意涂改，日间用蓝钢笔书写，夜间用红钢笔书写 填写内容要全面，先写姓名、床号、住院号、诊断，后写生命体征、 病情变化、治疗和护理措施及效果 用红笔标记“新”、“转入”、“手术”、“分娩”和“※” 写完后，签全名 护士长应每班检查，符合质量后签全名 护理病历反映了护士运用护理程序为患者解决健康问题、实施整体护理的全过程，体现出临床护理的质量和水平，也为总结护理经验、充实教学内容、进行护理研究提供重要资料。 包括入院评估表、住院评估表、护理计划单、护理记录单、出院指导和健康教育 护理病历 没有记录 就等于没有做 入院评估表：对新入院患者进行初步护理评估，通过评估找出患者健康问题，确立护理诊断 住院评估表：为掌握患者病情的动态变化，护士应对其分管的患者视病情每班、每天或数天进行评估 护理计划单：护士对患者实施整体护理的具体方案（护理诊断、护理目标、护理措施、效果评价） 护理记录单：护士运用护理程序的方法为患者解决问题的记录（PIO） 健康教育计划：住院健康教育、出院指导 护理病历 内科1床　王某　男　68岁　于11-08下午1：30分急诊入院。 主诉：发热，咳嗽，伴右侧胸痛三日。 门诊拟诊断：肺炎。 护理体检：神清，烦躁，Ｔ 40℃，Ｐ 138次／分，Ｒ 24次／分，Ｂｐ 8/5.87Kpa(60/44mmHg)，轻度紫绀，四肢湿冷，听诊右肺呼吸音减弱，闻及细小湿罗音。 实验室检查：WBC1.8×109/L，中性粒80％ 医嘱：内科护理常规，一级护理，流质饮食，吸氧，留置导尿，测血压q2h，痰培养+药敏，血培养+药敏，血气分析st，摄胸片st。5％Ｇ.Ｎ.Ｓ 100ml加头孢三嗪 1.0 iv gtt q12h　　5％Ｇ.Ｓ 500ml加庆大霉素 16万单位 iv gtt qd1．书写一份日班交班报告。　2．完成各项护理文件的记录。