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第二章 胸心外科疾病 第一节胸部损伤 目的要求 1.掌握胸部损伤的病理、生理和急救治疗原则。 2.掌握肋骨骨折、气胸、血胸、心脏损伤、心脏破裂和胸腹联合伤的临床表现、诊断方法、急救和治疗原则。 3.了解心脏损伤的临床表现和治疗原则。 4.了解胸腹联合伤的诊断和治疗原则。 知识要点 胸部损伤(chest trauma, thoracic trauma)很常见。胸部是呼吸系统、循环系统等系 统的重要器官所在的部位,胸膜腔内负压的稳定对维持正常的呼吸和循环功能具有重要意义。胸壁骨憾的支撑与胸膜腔的密闭性是保持胸内正常负压的必要条件。 胸部损伤可以是单独损伤或为严重多发伤的一部分。轻度胸部损伤可造成胸壁软组织 挫伤,单纯肋骨骨折。重度胸部损伤伴有胸膜腔内器官损伤或大血管损伤,可导致气胸、血胸、心脏挫伤、裂伤进而产生心包腔内出血。胸部损伤的诊断主要靠临床表现,胸膜腔 或心包腔的诊断性穿刺,以及胸部X射线检查提供依据。胸腹联合伤指胸部损伤的同时 伤及腹部的连接部脏器的多发性损伤。早期诊断是救治胸腹联合伤取得成功的关键。胸腹联合伤主要依靠外伤史,症状和体征,胸膜腔或腹膜腔穿刺等加以确诊。胸部损伤的急救处理比较复杂,应分轻、重,缓、急,急者先治的原则。其处理包 括:①维持呼吸道通畅;②观察重要生命体征;③控制任何原因引起的外出血;④及时诊 断及处理同时存在的颅脑、脊柱或腹部损伤。 胸部损伤的伤情可能会继续发展,原来貌似伤情较轻者可能突然恶化,也可能使内脏 出血变得突出O若遇下列情况应及时进行剖胸探查:①胸膜腔内进行性出血;②心脏损 伤;③胸腹联合伤;④胸内存在较大或锐利异物;⑤广泛肺组织裂伤或支气管断裂。 一、肋骨骨折 在胸部损伤中,肋骨骨折(rib fracture)最常见。间接暴力和直接暴力均可引起肋骨骨折。第4~第7肋骨较长且固定,最易折断。肋骨骨折可为单根或多根肋骨同时骨折, 也可为同一根肋骨一处或多处骨折。多根多处肋骨骨折可导致伤处胸壁局部软化,出现反 常呼吸,严重者可发生呼吸和循环衰竭。 实习方法 带习教师指导学生病床前采集患者病史、检查体格,结合胸部X射线摄片检查结果 讨论、分析病情,做出诊断并拟定治疗方案。教师重点讲解多根多处肋骨骨折和反常呼吸 的病理生理特点。最后,带习教师结合临床对实习内容进行总结。 【采集病史】 问 诊 1.有无外胸部伤史,以及受伤经过。 2.胸痛程度以及与深呼吸、咳嗽和体位改变的关系。 3.咳嗽有无血痰。 4.过去有无慢性支气管炎病史。 查 体 1.受伤局部胸壁有时肿胀,压痛,胸廓挤压时可导致局部疼痛加重,可有骨摩擦感。 2.伤侧胸壁出现反常呼吸则为多根多处肋骨骨折。 3.伴有皮下肿胀、气胸、血胸并发症的患者可出现相应的体征。 辅助检查 胸部X射线摄片显示肋骨骨折断裂,其断端错位,但前胸肋软骨骨折不显示前述X 射线摄片征象。X射线摄片也可以判断有无气胸、血胸的存在。 【诊断要点】 1.有胸部外伤史。 2.胸部局部疼痛,且骨折处压痛明显,有时可扪到骨摩擦感,伤侧胸壁出现反常呼吸则为多根多处肋骨骨折。 3.胸部X射线摄片可显示肋骨骨折情况。 【治疗】 1.治疗原则肋骨骨折的治疗原则包括纠正循环和呼吸功能紊乱,恢复呼吸生理功 能,预防感染和并发症。 2.治疗方案 (1)闭合性单处肋骨骨折的治疗方案:治疗重点是止痛,固定胸壁,以及防治并发症。该方案包括:①口服止痛剂;②1%普鲁卡因溶液5 ml~10 ml行肋间神经阻滞或封 闭骨折处;③叠瓦式或多头胸带固定胸部。 (2)闭合性多根多处肋骨骨折的治疗方案:①保持呼吸道通畅;②必要时施行辅助呼吸;③局部处理胸壁反常呼吸,可采用包扎固定法、牵引固定法或内固定法。 (3)开放性肋骨骨折的治疗方案:①胸壁伤口彻底清创;②肋骨骨折内固定;③胸膜腔闭式引流术。 二、气胸 在胸部损伤中,气胸( pneumothorax)的发生率仅次于肋骨骨折,而肋骨骨折常伴有 气胸。另外,气管、支气管、肺组织、食管破裂等均可并发气胸。根据胸膜腔空气通道的情况,气胸可分为闭合性气胸(closed pneumothorax)、开放性气胸(open pneumothorax) 和张力性气胸(tension pneumothorax)三类。 实习方法 带习教师指导学生病床前采集患者病史、检查体格,结合胸部X射线摄片检查结果 讨论、分析病情,做出诊断并拟定治疗方案。教师重点讲解气胸各类型的诊断和治疗方 法。最后,带习教师结合临床对实习内容进行总结。 【采集病史】 问 诊 1.胸外伤后有无胸痛、胸闷和呼吸困难症状。 2.胸外伤后有无咯血或血痰现象。 查 体 1.可见不同程度的呼吸困难,有无被迫体位和唇甲发钳症状。 2.胸痛和胸廓挤压试验呈阳性。 3.可见气管偏移至