某省二级医院评审标准实施细则.docx

为全面推进深化医药卫生体制改革，积极稳妥推进医院改革，逐步建立我省医院评审评价体系，促进医疗机构加强自身建设和管理，不断提高医疗质量，保证医疗安全，改善医疗服务，更好地履行社会职责和义务，提高医疗行业整体服务水平与服务能力，满足人民群众多层次的医疗服务需求，参照卫生部《二级综合医院评审标准（2012年版）》（卫医管发〔2012年〕2号）制定《省二级肾脏病医院评审标准（试行）实施细则》。一、本细则适用范围《某省二级肾脏病医院评审标准（试行）实施细则》适用于省内所有二级肾脏病医院。本细则共设置7章,65节335条标准与监测指标。第一章至第六章共62节308条，用于对二级肾脏病医院实地评审，并作为医院自我评价与改进之用；在本说明的各章节中带“★”为“核心条款”共32项。第七章共5节27条监测指标，用于对二级肾脏病医院运行、医疗质量与安全指标的监测与追踪评价。二、细则的项目分类1.基本标准适用于所有二级肾脏病医院。2.核心条款为保持医院的医疗质量与患者安全，对那些最基本、最常用、最易做到、必须做好的标准条款，且若未达到合格以上要求，势必影响医疗安全与患者权益的标准，列为“核心条款”，带有★标志。3.可选项目主要是指可能由于区域卫生规划与医院功能任务的限制，或是由政府特别控制，需要审批，而不能由医院自行决定即可开展的项目。表1 第一章至第六章各章节的条款分布名称节条款核心条款★第一章医院功能任务629323第二章医院服务834453第三章患者安全1025265第四章医疗质量安全管理与持续改进2213029611第五章护理管理与质量持续改进530493第六章医院管计6230855332三、评审表述式（一）评审采用A、B、C、D、E五档表达方式。A-优秀B-良好C-合格D-不合格E-不适用，是指卫生行政部门根据医院功能任务未批准的项目，或同意不设置的项目。判定原则是要达到“B-良好”档者，必须先符合“C-合格”档的要求，要到“A-优秀”，必须先符合“B-良好”档的要求。（二）标准条款的性质结果。评分说明的制定遵循PDCA循环原理，P即plan,D即do，C即check，A即act，通过质量管理计划的制订及组织实现的过程，实现医疗质量和安全的持续改进。由于标准条款的性质不同，结果表达如表2。表2 标准条款的性质结果ABCD优秀良好合格不合格有持续改进，成效良好有监管有结果有机制且能有效执行仅有制度或规章，未执行PDCAPDCPD仅P或全无四、评审结果表3 第一章至第六章评审结果项目类别第一章至第六章基本条款其中，33项核心条款C级B级A级C级B级A级甲等≥90%≥60%≥20%100%≥70%≥20%乙等≥80%≥50%≥10%1O0%≥60%≥l0%目 录第一章 医院功能任务1一、医院设置、功能和任务符合区域医疗卫生规划的定位和要求1二、科学规范的内部管理机制4三、承担政府指令性任务6四、应急管理8五、临床医学教育及科研11六、具有承担辖区内肾脏专业医疗任务的能力和资源13第二章 医院服务14一、预约诊疗服务14二、门诊流程管理15三、急诊重症绿色通道管理17四、住院、转诊、转科服务流程管理21五、基本医疗保障服务管理23六、保障患者合法权益24七、投诉管理26八、就诊环境管理28第三章 患者安全31一、确立查对制度，识别患者身份31二、确立在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序、步骤32三、确立手术安全核查制度，防止手术患者、手术部位及术式发生 错误34四、执行手卫生规范，落实医院感染控制的基本要求35五、加强特殊药物的管理，提高用药安全36六、临床“危急值”报告制度37七、防范与减少患者跌倒、坠床等意外事件发生38八、防范与减少患者压疮发生39九、妥善处理医疗安全（不良）事件39十、患者参与医疗安全41第四章 医疗质量安全管理与持续改进43一、医疗质量管理组织43二、医疗质量管理与持续改进45三、医疗技术管理49四、临床路径与单病种质量管理与持续改进52五、住院诊疗管理与持续改进55六、手术治疗管理与持续改进60七、麻醉管理与持续改进65八、重症医学管理与持续改进（可选）69九、感染性疾病管理与持续改进72十、中医肾脏病管理与持续改进（可选）75十一、康复治疗管理与持续改进（可选）77十二、药事和药物使用管理与持续改进80十三、临床检验管理与持续改进92十四、肾脏病理管理与持续改进（可选）101十五、医学影像管理与持续改进109十六、介入诊疗管理与持续改进（可选）113十七、输血管理与持续改进118十八、医院感染管理与持续改进126十九、临床营养管理与持续改进134二十、血液净化管理与持续改进137二十一、其他特殊诊疗管理与持续改进144二十二、病历（案）管理与持续改进147第五章 护理管