第四章外科休克病人的护理ppt课件.ppt

㈢ 病情观察 ⑵ 生命体征 ①脉搏细速、呼吸急促、收缩压＜90mmHg、脉压＜20mmHg：休克存在 ②血压回升、脉压增大：休克好转 ③呼吸大于30次/分或小于8次/分：病情危重 ④感染性休克病人常有高热。若体温突升至40℃以上或骤降至36℃以下，均提示病情危重 ⑤休克指数=脉率/收缩压（mmHg） 【护理措施】 ㈢ 病情观察 ⑶ 皮肤色泽和温度 是体表灌流情况的标志 ①大多休克病人皮肤和口唇黏膜苍白、发绀或呈花斑状，甚至有瘀斑，四肢湿冷 ②肢体皮肤干燥、红润，四肢转暖，说明末梢循环恢复 【护理措施】 ㈢ 病情观察 可反映肾血流灌注情况，是观察休克变化简便而有效的指标 ①若尿量少于25ml/h，表明血容量不足 ②尿量小于17ml/h、尿比重低而固定者，表明已发生急性肾功能衰竭 ③尿量大于30ml/h时，表明休克在改善 ⑷ 尿量 【护理措施】 ㈢ 病情观察 ⑸辅助动态监测 定时监测，了解休克状态和治疗效果： 血尿粪常规 血电解质 肝肾功能 血气分析 中心静脉压 肺毛细血管楔压 · · · 【护理措施】 ⑴扩容的护理 ⑵应用血管活性药物的护理 ⑶配合处理原发病 ⑷纠正代谢紊乱的护理 ⑸维护重要器官功能的护理 ⑹防止感染 ㈣ 治疗配合 【护理措施】 ㈣ 治疗配合 ⑴扩容的护理 扩容是运用输液、输血等方法使病人有效循环血量迅速得到恢复，是治疗休克最基本也是最有效的措施。 ①建立静脉通道：尽快建立两条以上静脉输液通道，大量快速补液（心源性休克除外）。 ②合理补液：根据用药目的，正确执行医嘱，合理安排输液顺序。根据病人心、肺功能，失血、失液量，血压及CVP值调整输液量和速度（见下表） 【护理措施】 ㈣ 治疗配合 ⑴扩容的护理 中心静脉压 血压 原因 处理原则 低 低 血容量严重不足 充分补液 低 正常 血容量不足 适当补液 高 低 心功能不全或血容量相对过多 给强心药，纠正酸中毒，舒张血管 高 正常 容量血管过度收缩 舒张血管 正常 低 心功能不全或血容量不足 补液试验 中心静脉压及血压与补液的关系 【护理措施】 ㈣ 治疗配合 ⑵应用血管活性药物的护理 ①使用血管活性药物要从小剂量、低浓度开始，遵医嘱控制输入速度 ②血管扩张药物必须在补足血容量的基础上使用，否则会导致血压急剧下降 ③避免血管收缩剂漏到皮下造成组织坏死。如果注射部位红、肿、痛，应立即更换滴注部位，患处给予普鲁卡因等局部封闭解除血管痉挛 【护理措施】 ㈣ 治疗配合 ⑶配合处理原发病 针对休克病史，积极配合医生采取相应措施处理原发疾病： ①对失血性休克需要手术止血者做好急症手术前的准备 ②感染性休克者需遵医嘱使用抗生素并配合处理原发病灶 【护理措施】 ㈣ 治疗配合 ⑷纠正代谢紊乱的护理 ①休克病人大多伴随酸中毒，一般病人经补液扩容即可缓解，严重者应遵医嘱补充碱性溶液，常用药物为5%碳酸氢钠 ②为了调节休克病人应激反应，常需要遵医嘱使用糖皮质激素 ③改善细胞代谢，常用三磷酸腺苷-氯化镁（ATP-MgCl2）、辅酶A、细胞色素C等药物 【护理措施】 外科护理 Company Logo 外科护理 第四章 外科休克病人的护理 护理教研室 蔡凤玫 重点 外科休克病人的 ①护理评估 ②护理措施 ③急救护理原则 难点 不同时期休克病人的 ①身体状况评估 ②护理措施 重点难点 工作情景与任务 工作情景： 出租车司机王先生，因避让行人撞上公路中央隔离墩致腹部受伤20分钟，诉腹痛，120救护车接入院。入院时查体：T37℃，P110次/分，R24次/分，BP70/55mmHg，神志清楚，面色苍白、四肢冰冷。病人神情焦虑，烦躁，自述口渴。医嘱:平衡盐溶液500ml静脉滴入，立即。 工作任务： 1.正确对休克病人进行护理评估。 2.及时作出正确的护理诊断/问题。 3.配合治疗，对休克病人进行扩容护理。 1. 概念及病理生理 2. 护理评估 3.常见护理诊断/问题 4.护理措施 概念及病理生理 休克的概念 ●休克：机体受到强烈的致病因素侵袭后，导致有效循环血量锐减，组织灌注不足、细胞代谢紊乱和功能受损为特点的一种危急临床综合征。 ●有效循环血量：指单位时间内通过心血管系统进行循环的血量，占全身血容量的80%～90%。其依赖三个因素维持：①充足的血容量；②有效的心搏出量；③适宜的周围血管张力。 外科以低血容量 性休克和感染性 休克最为常见 大量失血失液、 严重创伤导致的 休克属于低血容 量性休克 低血容量性休克 按病因分为以下五类： 概念及病理生理 心源性休克 神经源性休克 过敏性休克 感染性休克 休克分类 又称：淤血缺氧期 机制：毛细血管前括约肌舒张，后括约肌对缺氧耐受力强，处于相对收缩状态 特点：只进不出 结果：心、脑器官灌注不足，休