医疗品质奖.DOC

第十四屆醫療品質獎 主題類報名表參賽組別： (主題改善進階組 主題改善組機構名稱 醫療機構代碼 機構地址 總床數 機構負責人姓名 職稱 電話 統一編號 連絡人姓名 職稱 電話(o) 傳真 e-mail ※請留常用信箱帳號及注意信箱動態 ※請勿留YAHOO信箱帳號 專案負責人 (圈長) 職稱 電話(o) 手機 e-mail ※請留常用信箱帳號及注意信箱動態※請勿留YAHOO信箱帳號 醫品圈圈名 (※非醫品圈，可免填本項) 申請部門 活動主題 機構參與記錄 機構導入該活動年資______年 同意書 本機構茲依照「第十屆醫療品質獎活動辦法」之規定提出參賽申請，並同意貴會運用該案所有參賽資料做為攝影、電視播放、出版及各項宣傳教育、學術研究等活動推廣用途並配合出席會舉辦之品質提升推廣活動。（機構）印 參與成(圈)員 身分證字號 姓 名 職 稱 是否為公務人員 ( ( ( （） 輔導員 ＊可不填，並請勿與參與成員重複機 構 內 部 輔 導 員 身分證字號 姓名 職稱 是否為公務人員 ( 外 部 輔 導 員 身分證字號 姓名 職稱 服務機構 是否為公務人員 ( 連同繳費證明一併寄回醫策會HQIC小組，方