Lund概念在重型创伤性脑损伤中运用和护理.docVIP

Lund概念在重型创伤性脑损伤中运用和护理 　　摘 要总结Lund 概念[1]在治疗重型创伤性脑损伤中的护理要点，认为护理重点是充分镇静镇痛、降低应激反应，保证脑组织充足的氧供，体温控制，颅内压的监测与脑脊液的引流及渗透性脱水治疗时注意点和体位放置。 　　关键词Lund概念；重型创伤性脑损伤；护理 　　 　　重型创伤性脑损伤（severetraumaticbraininjury，STBI）后的脑水肿可导致颅内高压,影响脑组织的灌注，甚至导致脑疝的形成,严重危及患者的生命[2]。如何有效缓解患者脑水肿、控制颅内压、保持充足的脑灌注压（cerebralperfusionpressure，CPP）已经成为目前治疗神经外科颅内压（intracranialpressure，ICP）增高患者的焦点,Lund概念[3]是以控制脑容量为目标，进而达到控制颅内高压的治疗方法。 　　 　　1一般资料 　　 　　自2006年1月至2008年5月,在我院ICU收治的68例GCS评分在3～7分的重型创伤性脑损伤患者中：男39例，女29例；年龄21～72岁，平均49岁；采用以降低颅内容积为目标的Lund概念治疗方法进行治疗,而相对的2005年1月至2006年1月收治的55例GCS评分在3～7分的重型创伤性脑损伤患者：男30例，女25例，年龄19～70岁，平均50岁；采用以追求充足的CPP为目的治疗方法进行治疗,在相同的治疗环境中治疗后对其结果进行分析。 　　 　　2结果 　　 　　两组患者治疗后的情况（见表1）。 　　 　　从表1中可知：在对GCS评分在3～7分的重型创伤性脑损伤患者进行护理和治疗时采用以降低颅内容积为目标的Lund 概念治疗方法进行治疗在病死率、脑功能恢复情况、严重致残率等方面都有明显的改善, 故对于Lund 概 　　念治疗时护理体会及要点总结如下。 　　 　　3护理 　　 　　3.1充分镇静镇痛,降低应激反应的护理重点[4] 　　充分镇静镇痛,降低应激反应,这些治疗通常被忽略，事实上在病人还未转入ICU之前，就应主动的给予镇静镇痛的治疗以有效的降低机体的应激反应。病人在转入ICU之后，还应进一步镇静来降低机体的应激反应。在68例患者中有28例是手术后直接转入的，已主动的给予镇静镇痛的治疗，应而转入后机体应激反应低。在充分镇静镇痛时护理的重点是对各脏器功能的监测和保护,尤其是呼吸系统功能和循环系统功能的监护，因为重型颅脑损伤患者易并发多器官功能衰竭[5]，而肺是最容易且最先受累的器官[5]。因为深度镇静后抑测制了患者的咳嗽反射，加上呼吸机的使用很容易产生肺部炎症及肺不张。如何预防肺不张的护理应引起重视，STBI 病人必须保证脑组织充足的供氧，这对预后极为重要。因此护理人员应做好对呼吸系统的管理，每4小时查对气管插管的深度并记录，听诊两肺呼吸应是否对称，两肺底罗音及呼吸音轻重等情况，在此基础上及时跟踪胸片。在气道护理上存在一个矛盾即常规加强翻身拍背吸痰与减少重型创伤性脑损伤患者应激期刺激相矛盾，故我科采用体外振动排痰仪的低频振动定时背部排痰，每天6次，每次15～20分钟，并及时吸痰同时充分湿化气道。结果：68例患者的3天及7天后胸片显示均未出现明显肺部阴影，而低频振动只作用于振源周围对脑组织影响甚微。同时应根据病人血液动力学变化调整用药的速度,并适当进行液体复苏治疗,力求维持血液动力学平稳,但当病人镇静不足时病人可出现呼吸急促,血压高,心率快,此时不要盲目给药降低血压或减慢心率,应予充分镇痛镇静,切忌未予镇痛镇静基础上即直接应用肌松药物。 　　3.2保证脑组织充足的氧供及各血气指标的监测 　　113mm 使用机械通气治疗以维持理想PaO298 ICP。应避免长时间过度换气，维持PaCO2 34～38mmHg；加用PEEP以预防肺不张，但PEEP值不应 Hg,过度换气被用来降低颅内高压，主要是因为它可以诱导脑血管收缩。在有限的时间内（4～6h）对降低颅内压是非常有效的，但长时间过度换气治疗价值有限,甚至是有害的。因此护理时要注意对患者实际呼吸频率,呼出潮气量,分钟通气量的观察,定时复查动脉血气,避免出现呼吸性碱中毒及由此引起的酸碱失衡和水电解质紊乱以及氧中毒。有时还会出现中枢性呃逆患者，在68例患者中有8例出现不同程度的中枢性呃逆，表现出长时间的分钟通气量过高，在及时给予相应的处理后症状缓解。 　　3.3 体温控制 　　治疗性低体温能降低基础代谢的需要和脑组织氧消耗,减轻脑水肿,对大脑有保护作用。控制肛温36～37摄氏度，可用镇静药物和物理降温。对中枢性高热或在普通的物理降温(冰帽,大动脉出冷敷)和药物降温控制不佳时可采用冰毯降温仪。有44例患者是采取冰毯降温的，在使用冰毯降温时,应设置以控