一起主动脉瘤伴急性阑尾炎猝死协商解决思考.docVIP

一起主动脉瘤伴急性阑尾炎猝死协商解决思考 　　【摘要】 临床上由于猝死引起的医疗纠纷较为常见,本文剖析了一起胸主动脉夹层动脉瘤伴急性阑尾炎术后第3天破裂性出血心包填塞猝死引起的医疗纠纷,医患双方从不同的角度围绕医方是否存在漏诊、误诊、有无医疗过失及患者疾病的特殊性、不可预见性等开展讨论,最终在上级卫生行政部门的参与下,探讨协商解决的办法,由医院和患者家属共同鉴定协议,公证处公证后生效,对医疗纠纷的协商解决有一定的借鉴作用。 　　【关键词】主动脉瘤;猝死;医疗纠纷;协商 　　 　　胸主动脉夹层动脉瘤破裂猝死是心源性猝死中较常见的一种,多见于40~50岁成年男性[1],本病例急性阑尾炎术后第3天,胸主动脉夹层动脉瘤突发破裂致心包填塞猝死,事件发生后,医患双方从当初认识上的不一致到最终经调解达成协议,整个过程对医疗纠纷的协商解决具有一定借鉴作用,现报告如下。 　　1 医疗纠纷案例 　　1.1 病例患者,男,49岁。因上腹不适,胸部疼痛收住某院心血管内科。既往有慢性胃炎、胆囊病史,否认肝炎、溃疡病史。查体:体温37.2℃,心率72次/min,血压150/90 mm Hg,心肺无异常,腹平软,无压痛,给予心电图、胸片检查。心电图全导联查示:可疑STT改变(侧壁)。胸片报告为:心、肺、膈未见异常。医生初步诊断:心肌缺血?胸痛待查。为明确诊断,医生建议CT扫描及MRI检查,患者拒绝。下午4时许,患者诉右下腹部疼痛明显,并出现典型压痛、反跳痛,诊断为急性阑尾炎。转入外科,行阑尾切除术,病理组织学检查,急性蜂窝织炎性阑尾炎。术后3 d,患者仍感上腹部不适和胸部疼痛,要求回家休息,回家后3 h,家属发现患者胸痛加剧,面色不好,立即拨打“120”送往医院,经抢救无效死亡。家属对其死因表示怀疑,认为医院存在严重的漏诊和误诊。为查明死因,经家属同意,对死者进行尸体解剖。尸检所见:①主动脉粥样硬化症,胸主动脉起始部有4 cm×4.5 cm的囊状动脉瘤伴有附壁血栓形成;②主动脉夹层动脉瘤形成,夹层动脉瘤的远段血液流入主动脉弓,近段血液在主动脉根部流入心包,导致心包填塞(心包腔积血约300 ml);③冠状动脉粥样硬化Ⅱ级;④脑动脉粥样硬化;⑤肾动脉粥样硬化;⑥左心室壁增厚,肉柱增粗(左心室壁厚2.5 cm);⑦肾细动脉玻璃样变;⑧脾小体中央动脉玻璃样变;⑨各内脏瘀血。死亡原因:胸主动脉夹层动脉瘤破裂性出血致心包填塞死亡。 　　1.2 争议 根据上述情节,院方认为整个诊疗过程没有过失,不应承担责任。理由是:胸主动脉夹层动脉瘤起病隐匿,进展缓慢,只有当病程演变成急性时,进展迅速而凶险,并且临床表现可以多样化,缺乏特异性,如与其他疾病合并存在很难甄别。患者当时以胸痛、上腹部不适入院,医生该做的检查都做了,胸片检查又不支持夹层动脉瘤,为明确诊断,医生建议CT扫描及MRI检查,患者拒绝。同时急性阑尾炎发作转移了医生的视线,是患者错失了诊疗机会。家属认为应属医疗事故,理由是:医院误诊,医生没有告知CT扫描及MRI检查的理由;也没有强制执行,患者阑尾炎术后3 d仍感上腹不适、胸部疼痛,未引起重视,是医生技术水平低,有病没有诊断出来,存在漏诊。让患者离开了医院自行回家,医院存在管理上的疏忽。 　　针对死者家属提出的理由,院方认为:目前,对夹层动脉的诊断主要采用影像学检查方法:如胸部CT、磁共振、超速CT及三维成像、胸主动脉造影、数字减影造影术等,患者当时以胸痛、上腹部不适入院,医生为明确诊断,建议CT扫描及MRI检查,患者拒绝,同时急性阑尾发作转移了医生的视线,医生并非神仙,医学不是万能的,还有许多未解之谜。患者到了医院不是进了保险柜,特别是胸主动脉瘤的患者,猝死随时都有可能发生,不可预见,此患者医院在诊疗过程中不存在过失。根据《医疗事故处理条例》第33条第2、3款,患者的死因与医院没有因果关系,是自身疾病演变的结果,不属于医疗事故。 　　1.3 案例评析 胸主动脉夹层动脉瘤,常开始于升主动脉,它可以起因于粥样硬化斑块上的内膜破溃,血液从破口流入主动脉的中层并使其分层。但也有人认为,这种动脉瘤的起因是主动脉中层的变性坏死[2]。因为有些病例,主动脉壁能上能下并无粥样硬化的溃破口。当中层变性坏死后,主动脉壁内营养血管的分支破裂,发生出血及血肿形成,继而血肿不断延伸,乃将中层分为二层。通常向近心侧扩展,在接近主动脉瓣处引起外膜破裂,血液可流入心包引起心包填塞导致急死。动脉瘤较小,临床上尚无症状,仅在压迫或侵犯临近器官和组织后才出现临床症状[3]。如胸痛、急腹症、肢体疼痛,甚至出现偏瘫、无尿等,临床症状复杂多样,缺乏特异性,如在此期间发生其他疾病,容易造成漏诊。本病例患者以胸痛、上腹部不适入院。检查结果初步印象为心肌缺血,为了明确诊断医生建议胸部CT扫描、MR