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原发性高血压肾损害研究概况 　　文章编号：1009-5519（2008）13-1990-03 中图分类号：R5 文献标识码：A 　　 　　临床上将高血压造成的肾脏结构和功能的改变，称为高血压肾损害。在过去10年中，美国终末期肾病(ESRD)的发病率以每年9%的速度增长，其中因高血压而引起的ESRD新患者占28%[1]。近年来，我国高血压导致ESRD的发生率正呈逐年上升的趋势，已成为ESRD的主要病因之一[2]。因此，进一步探讨原发性高血压肾损害的发病机制，尽早诊断和治疗是防治高血压肾损害的关键。本文综述了原发性高血压病肾脏的损伤机制、检测与治疗机制。 　　 　　1 肾脏的损伤机制与原发性高血压 　　 　　1.1 肾脏血流动力学改变：近年来大量的临床及实验研究均表明，高血压一旦发生肾血管阻力（RVR）升高，肾血流量（RBF）下降，肾小球滤过率（GFR）尚保持在正常范围内，滤过分数则升高，这在高血压早期甚至高血压前期即可观察到。由于出球小动脉的收缩程度较入球小动脉更为显著，使GFR在肾血流量下降的同时仍然保持在正常范围。高血压早期肾小球前小动脉即出现收缩，早期这种肾血管的收缩是功能性的、可逆的。以后随着高血压持续发展，肾血管结构发生改变出现肾小动脉硬化，肾小球顺应性下降，血管对药物的舒张反应消失，加之入球小动脉管壁增厚，官腔狭窄，使RBF进一步下降，GFR随之下降，肾小球呈缺血性损害。 　　然而，由于在部分高血压导致的肾小球硬化中并未观察到肾小动脉硬化，近来的观点认为高血压性肾损害并不完全为缺血性损伤，更重要的是肾小球内高跨模压、高滤过压导致的损伤。这种肾小球毛细血管的高跨模压、高滤过压的产生主要与以下因素有关：（1）由于有效肾单位数目减少，非缺血性肾单位出现代偿性肥大，入球小动脉阻力下降，毛细血管跨模压增高；（2）系统性高血压程度严重以及长期持续存在，或者入球小动脉功能失调未能发生相应的收缩，导致高的血压传递入肾小球毛细血管内。因此原发性高血压患者体内存在两种功能异常的肾单位：一种是以缺血性低灌注为特征的肾单位，这种肾单位在高血压性肾脏中仅占很少一部分；大多数是代偿性的以高灌注为特征的健??肾单位。 　　1.2 非血流动力学因素 　　1.2.1 血管活性肽：高血压状态持续存在时，血管内皮功能受损，释放内皮素-1（ET-1）等缩血管物质增加，肾上腺髓质素(ADM)的相关性代偿性增高，当有降低血压和肾脏保护作用的ADM代偿作用相对不足，打破了维持血管正常功能的精细平衡，造成血管内皮功能受损，肾血管重塑，管腔变窄，顺应性下降，阻力增加，最终导致原发性高血压及其肾脏损害的发生[3]。 　　1.2.2 自身免疫机制：研究表明[4]，高血压病肾损害患者抗β1和M2受体抗体阳性率明显高于高血压无肾损害患者及血压正常者，高血压肾损害组血浆中神经内分泌激素水平(PRA、ALD、CA、E、NE)明显增高，提示自身抗体与高血压合并肾损害发病密切相关。 　　1.2.3 锂-钠反转运异常（Li-Na CT）：Li-Na CT是体内细胞内锂与细胞外钠交换的一种膜功能。Li-Na CT增加反应了细胞膜动力异常，广泛异常的Li-Na CT在糖尿病及心血管疾病的发病机制中占有重要地位。原发性高血压患者锂-钠反转运增加，导致肾小球滤过率和滤过分数增加，近端肾小管钠重吸收增加，微量蛋白尿增加，以及血浆肾素活性增高。 　　1.2.4 代谢异常：包括胰岛素抵抗、高尿酸血症、脂质代谢紊乱及凝血纤溶异常导致凝血倾向。 　　胰岛素是机体调节糖、脂肪和蛋白质代谢的激素，而胰岛素抵抗又是高血压病发生和发展的重要环节。张守荣等[5]的研究结果显示，服用卡托普利和二甲双胍的实验组SHR血压下降幅度明显大于单用卡托普利的对照组，且给药3个月处死后病理观察发现，实验组肾脏的损害明显轻于未做任何治疗的模型组和单纯降压的对照组。这表明胰岛素抵抗和高胰岛素血症的存在可能是导致高血压肾损害的机制之一。 　　高血压可使肾脏血循环障碍，局部组织缺氧，通过乳酸的作用减少尿酸盐的清除，增加尿酸的生成。高血压患者血尿酸浓度增高提示肾血流量减少，是肾脏受损的早期表现。无血肌酐浓度增高的原发性高血压患者，血尿酸增高可作为早期肾损害的识别标志[6]。高血压病患者多合并有脂质代谢紊乱。有研究证实[7]脂蛋白(a) Lp(a)水平随肾功能损害的加重明显升高，提示Lp(a)水平与高血压肾损害的发生相关。 　　血管内皮细胞和平滑肌细胞受到机械损伤后，细胞外基质分泌增加并产生大量抑制细胞外基质降解的酶如纤溶酶原激活物抑制剂(PAI)，导致肾小动脉玻璃样变甚至硬化。 　　1.2.5 种族及遗传背景：美国原发性高血压有肾功能损害者，黑人为白人的5~6倍。在相同血压条件下，黑人的肾脏更易受损