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婴幼儿先天性心脏病合并重度肺动脉高压围手术期护理 　　中图分类号：R473.72 文献标识码：B 文章编号：1729-2190(2008)8-0103-02 　　 　　肺动脉高压为婴幼儿先天性心脏病的常见合并症，重度肺动脉高压是导致患儿围手术期死亡的常见原因，良好的围手术期护理是保证手术成功和患儿顺利渡过围手术期的重要保证，我们自2006年1月~2006年12月共为49例先天性心脏病合并重度肺动脉高压患儿行外科手术治疗，手术效果良好，现将围手术期的护理体会报道如下。 　　 　　1临床资料 　　 　　本组49例，男28例，女21例，年龄3月~12个月，平均±6个月；体重3.5~10kg，平均±7.5 kg。术前经心脏B超检查和体外循环前直接测压证实肺动脉收缩压与血压收缩比(sPAP/sBP)≥0.75。其中室间隔缺损31 例，室间隔缺损合并动脉导管未闭 4例，室间隔缺损合并房间隔缺损 4例，部分型心内膜垫缺损2 例，完全型肺静脉异位引流 2例，法洛四联症10例，其中1例合并镜面右位心，房间隔缺损2例，部分型肺静脉异位引流1例，部分型房室间隔缺损1例，右室双出口1例。术前临床表现为反复性呼吸系统感染、心力衰竭 1例，喂养困难、营养不良2 例，均在全麻气管插管中低温体外循环心内直视下行根治术。术时常规颈内静脉置管监测中心静脉压(CVP)及桡动脉置管动态监测有创血压(ABP)，术后 1例出现低心排综合征，给予增加血管活性药物，延长呼吸机使用时间，其余撤除呼吸机顺利，均临床治愈出院。 　　 　　2护理体会 　　 　　2.1术前护理[1] 　　2.1.1对反复呼吸道感染、心力衰竭患儿的护理 　　给予持续吸氧，口服卡托普利降低肺动脉压力，应用地高辛、呋塞米强心利尿，改善心肺功能，行痰培养加药敏实验选用敏感抗生素，积极抗感染治疗，严格控制输液速度，计算24h出入量，防止增加心脏负荷，加重心衰症状。尽量避免不必要的刺激，防止患儿烦躁引起肺动脉痉挛导致肺动脉压力增高，加重缺氧，必要时应用镇静剂。 　　2.1.2家属的心理指导 向家属解释病情，指导合理喂养和正确护理。保持患儿舒适，室内温度适宜，防止哭闹和受凉。病情稳定改为间断低流量吸氧3次/d，1~2 h/次。在肺部感染和心衰控制后建议家属把握手术???机，在患儿年龄尚小，肺动脉没有不可逆性病理改变，肺动脉高压为动力性时及早手术。 　　2.2术后护理[1~3] 　　2.2.1呼吸道护理 　　先天性心脏病合并重度肺动脉高压患儿，术前反复发生呼吸道感染，体外循环引起的无菌性炎性反应、缺血再灌注损伤以及气管插管的应用容易出现肺部并发症，术后呼吸道的管理尤其重要。首先保持气管插管的正常位置：患儿术后返回ICU均经口气管插管，床旁拍X光胸片确定气管插管的位置正确，应位于左右支气管分叉即隆突上1~2cm处，防止过深及过浅。听诊双肺呼吸音是否相同，观察胸廓运动是否对称。气囊充气适当，防止分泌物返流及气管插管移位。选择有效的通气模式，正确调整呼吸机工作参数：患儿术后应用西门子servoi呼吸机辅助通气，全麻未醒前均采用PRVC模式，肌力恢复正常后改为SIMV+PS模式，做好呼吸道的温化及湿化：吸痰前湿化气道，用膨肺球接100%的氧气过度通气1~2分钟，充分稀释痰液，同时配合做胸部振颤，从肺底由外向内、由下向上左右各做一次，后将吸痰管轻柔并快速地插入气管插管，达到气管导管末端时上提0.5cm，开放负压，边旋转，边向上提拉吸引，动作要轻柔，吸痰时间不超过10秒，以防缺氧。 　　2.2.2肺动脉高压危象的预防[4] 　　烦躁、外界刺激、低氧血症、高碳酸血症、酸中毒时均可引起严重的肺血管收缩，加重肺动脉高压，引起肺动脉高压危象的发生。我们对先天性心脏病合并重度肺动脉高压术后的患儿采用：(1)延长麻醉状态时间，应用芬太尼、安定、等药物镇静，保持患儿安静，减少各种原因引起的应激反应。特别是吸痰、静脉穿刺等刺激患儿时要加强镇静和肌松，吸痰前后患儿应处于过度通气状态。吸痰时密切监测肺动脉压力、血氧饱和度的变化，出现肺动脉压升高，血氧饱和度下降，应立即停止吸痰，予纯氧加压辅助呼吸。(2)呼吸机辅助通气24 h以上，过度通气，PaCO2 维持25~35 mmHg.PaO2 维持在100 mmHg以上。定时血气分析.出现酸中毒及时用NaHCO3 和加大气通气量纠正，使pH值维持在7.45左右。(3)扩血管药物的应用.术后持续泵入前列腺素E1，硝普钠、米力农等药物。以上药物微量泵控制，选用中心静脉给药。 　　2.2.3循环系统监护[5] 　　先天性心脏病合并重度肺动脉高压患儿因病情重，心肺功能低下，体外循环并发症多等使低心排发生率高。应用呼吸机期间，应充分镇静、降低耗氧，婴幼儿术后对气管插管和