市人民医院神经外科《颅内静脉窦血栓形成的影像学诊断及治疗进展》精品讲稿.pptVIP

控制颅高压 对于单纯颅内压增高和视力受损的患者，需要重复腰椎穿刺术降低颅内压、乙酰唑胺抑制脑脊液分泌和脑脊液分流术。 小部分患者病情恶化尤其是颅内大量出血，减压性部分颅骨切除术可能是一种可供选择的治疗方法 抗炎治疗 对感染性血栓形成，应积极控制感染及处理原发病灶。 抗生素的应用应强调及早用药、合理选药、剂量足够、疗程宜长的原则。 一般用药2～3个月，或在症状消失后再继续用药2～4周。 抗凝治疗 CVST抗凝治疗的目的是避免血栓扩大，有助于自发性血栓溶解和预防肺栓塞（CVST的常见并发症）。 目前证据表明，没有抗凝禁忌症的CVST患者应该积极给予抗凝治疗，包括皮下注射低分子肝素或静脉内肝素，使APTT延长2倍。 抗凝治疗 CVST伴随的颅内出血不是肝素治疗的禁忌症。采用皮下注射低分子肝素更有效安全。 目前尚缺乏关于CVST患者口服抗凝治疗最佳持续时间的临床资料。 如果CVST是次要的危险因子，口服抗凝治疗可给3个月。先天性CVST患者和中度遗传性血栓形成倾向的患者可给6～12月。对于发生两次以上CVST患者、具有明显遗传性血栓形成倾向者，可考虑长期抗凝治 疗 CVST的血管内治疗 适应症： 经充分药物治疗后仍有持续性CVST和神经症状恶化的病人可行血管内治疗，血管内治疗常与抗凝治疗同时进行而非取而代之。 血管内治疗CVST包括 静脉窦内接触性溶栓 机械性破栓 经动脉溶栓 球囊或导管取栓术 静脉窦内支架成形术 局部药物溶栓 采用额中线颅骨钻孔将尿激酶持续注入上矢状窦进行局部药物溶栓治疗 经皮股静脉途径接触性溶栓治疗 将微导管置于血栓内，局部注射血栓溶解剂（尿激酶或rtPA）溶栓，可以显著提高血栓内药物浓度，同时通过脉冲式给药或置管长时间缓慢持续溶栓治疗，可以增加静脉窦的再通率。缺点是对皮层和深部静脉溶栓效果差，发生血管壁损伤的可能性较大。 机械性破栓 该法是将机械性破坏和药物溶栓相结合，利用微圈套器或塑性微导丝机械性破坏血栓，增加血栓与血栓溶解剂的接触面积，提高溶栓效率，增加静脉窦主干再通率。多用于血栓形成时间较长，尿激酶溶栓效果不显著或伴有颅内出血，严格限制尿激酶使用的患者。近年来发明的颅内血栓抽吸导管，采用高速旋转钻头破坏血栓，负压抽吸将血栓排出体外，进一步降低了尿激酶使用量。有机械性破栓导致静脉窦破裂穿孔的文献报道。 经动脉溶栓治疗 CVST的临床症状主要是窦内血栓形成累及皮层静脉所致。经静脉接触性溶栓和机械性破栓治疗能迅速溶解静脉窦血栓，但对皮层静脉和深静脉血栓的溶栓效果较差。经动脉顺行性溶栓治疗，溶栓药物随着血液循环经毛细血管直接进入皮层静脉和深静脉，促进血栓溶解。 适应症：多发小静脉回流受阻合并静脉窦相对引流正常；弥漫性静脉窦血栓；病程相对较长；受微导管技术限制不适合静脉内溶栓和支架成形者。 球囊或导管取栓术 取栓治疗CVST有其理论上的优点； 直接取栓比药物溶栓要快得多，取栓术只需几个小时，而药物溶栓则要12小时到10天时间。 因为取栓减少了血栓的体积又增加了血栓溶解剂的表面积，故可最大限度的减少血栓溶解剂的应用，从而减少了颅内、外出血的风险。 取栓术包括球囊取栓与导管取栓。 静脉窦内支架成形术 对于外伤性、手术损伤或肿瘤累及所致局限性静脉窦狭窄和对尿激酶不敏感的局限性陈旧性血栓形成病人，支架辅助的静脉窦成形术更为有效。静脉窦内支架成形术的关键是术前必须证实颅内压升高是否是由于局限性静脉窦狭窄所致。局限性狭窄静脉窦两侧压力差超过15cmH2O的患者，考虑进行支架成形术。由于静脉窦内血流缓慢，加上血栓后静脉窦壁内皮细胞损伤，支架置入后易发生支架内血栓形成，导致静脉窦再狭窄或闭塞，因此术后必须严格、长时间抗凝和抗血小板治疗。 多途径联合血管内治疗 CVST是脑血液循环的流出道闭塞所导致的脑血流动力学障碍。主要病理生理改变包括脑组织静脉压升高，灌注压不足引起的脑缺血和颅内高压。特殊的静脉解剖结构和血液动力学改变、不同的血栓质地、不同病变范围、不同病因和不同并发症决定了单一的血管内治疗方法疗效有限。因此，视患者具体情况选择不同的血管内治疗方法并联合应用，可提高临床效果、缩短治疗时间、减少药物剂量、降低并发症。 CVST的外科治疗 开颅血栓切除术 静脉旁路手术 开颅减压术 开颅血栓切除术 关于开颅血栓切除术的报道多见于血管内介入治疗出现以前，虽然如此，开颅血栓切除术在极少情况下仍有应用，例如外伤性CVST因其他情况需要开颅或病人情况急剧恶化来不及行血管内介入治疗时。 静脉旁路手术 Sindou报告1例14岁男性病例，横窦和颈内静脉血栓形成，伴有视力损害，行右侧横窦和颈外静脉间大隐静脉移植术，术后服用阿司匹林 1个月抗凝，视力损害 明显好转。