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甲状腺结节诊断方法及治疗进展 　　务上升到家庭层面，其核心就是以家庭为单位。家庭医生式服务如果不以家庭为载体，就很难有效地开展服务。针对全科医生如何做好家庭医生式服务，卫生部医改办常务副主任梁万年提出了“4R战略”：关系（relationship），节省（retrenchment），关联（relevancy），回报（reward）。? 　　关系：首先要和居民建立一个良好的关系，这要靠医生的服务、品牌，靠医生给居民带来的就医感受和服务经历。比如，你能给患者提供怎样的服务，怎样让患者在就医过程中感觉良好，这是非常重要的。? 　　节省：节省并不仅仅意味着节省经费，还要在此前提下考虑为居民节省时间、距离、精力。这正是为什么要倡导主动服务、无缝隙服务、全天候服务的原因。? 　　关联：关联是最核心的问题，无论是对患者或是健康人，无论是对老人或是年轻人，你都应该有不同的对待方式，不能只追求覆盖率。识别不同人群的定位和需求，才能使服务更有效。如果对所有的居民都使用同一种签约方式，你会发现你的关联性很差，几乎没有可操作性。? 　　回报：为了维持家庭医生式服务，除了对医生的回报外，我们还必须考虑对签约的居民和家庭如何回报。居民签约了，他能得到一些什么好处，除了医保费用报销比例高这样实实在在的好处，我们更应该提高居民的就医“品味”，让他们感觉到签约了就如同加入了一个高级俱乐部，营造“不参与签约就是一个落后居民”的氛围。（源自健康报）[FL）][HJ]? 　　糖尿病性缺血性脑血管病的药物治疗? 　　 　　[FL（3！@（0，0，0，40）K2] 　　高丽? 　　017000内蒙古鄂尔多斯市东胜区人民医院? 　　?? 　　doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2012.02.002?? 　　糖尿病是缺血性脑血管病的一个重要危险因素，无论是1型还是2型糖尿病患者，其发生脑梗死的危险几率较非糖尿病患者都要高2～4倍。由于糖尿病患者脑梗死发病率高、致残率高、复发率更高。目前除积极控制糖尿病患者血糖、血压等高危因素外，对脑梗死的药物治疗方法主要集中在抗血小板、抗凝、溶栓、降纤等方面。? 　　积极控制血糖? 　　般情况下，糖尿病性脑血管病急性期均有血糖增高，这是由于糖尿病本身、应激及医源性因素所致。有研究表明，急性脑血管意外病人并发血糖增高的水平与预后有一定的关系，早期血糖明显升高可使病死率、致残率成倍增加，尤其是血糖＞16.7mmol/L。血糖升高对脑血管意外病人的预后有重要的影响，这可能与体内缺氧、血糖升高、无氧糖酵解增加、酸性代谢产物堆积、细胞内外酸中毒加重，及进一步损伤了脑的能量代谢有关。观察资料表明，高血糖状态下的较大面积脑梗死或糖尿病脑梗死均易发生梗死后出血及出血性梗死。其原因可能与梗死局部过度脑灌注有关。? 　　治疗上早期强调使用皮下注射胰岛素或经脉滴注胰岛素降糖，口服降糖药比较，脑梗死后使用胰岛素能显著地减轻神经系统损害的严重程度，无不良反应，而且其疗效与胰岛素的日剂量有关，也与胰岛素的降血糖作用有关，但不完全取决于血糖降低的程度。它能够透过血脑屏障，直接作用于脑细胞，参与神经递质的调节，减轻细胞内钙超载，清除自由基，减少血小板的聚集，还有类神经生长因子的作用，并影响一些特殊基因的表达。因此胰岛素作用于脑缺血的多个生理环节，是一种较好的脑保护剂。另一方面，口服降糖药多会增加体内酸性代谢产物，又加重酸中毒的可能，且不能更有效地降低血糖。具体方法：＞13.9mmol/L者，宜采用静滴胰岛素的方法，以0.1U/分的速度静滴，但降糖速度不能过快，一般认为每小时下降3.3～5.6mmol/L为宜,＜13.9mmol/L者，可采用餐前皮下注射胰岛素的办法。理想的血糖应控制在空腹6.7mmol/L，餐后2小时10mmol/L左右。? 　　控制血压? 　　脑灌流与全身血压呈正相关，稳定的血压对维持脑循环十分重要。当平均动脉压＞150mmHg或＜60mmHg，脑血流自动调节能力明显受损。因此，将血压调控在一定水平上，达到脑血流的正常供应，而又不致加重脑损害十分重要。? 　　在糖尿病性脑血管病早期，血压可能一过性升高，一般不推荐使用急剧降压的药物。使血压逐渐下降至160/100mmHg左右或高于中风前10～20mmHg时，是适宜的。避免因血压过低造成脑组织低灌注加重缺血性脑损害。? 　　脑卒中后的血压控制水平对预后有一定影响。有研究表明，脑卒中14天内早期死亡率以及远期预后与患者的血压呈“U”形曲线关系。即当收缩压在140～180mmHg死亡率最低，预后最佳。而血压过低或过高则患者的死亡率增加，预后较差。? 　　抗血小板治疗? 　　糖尿病患者体内存在许多激活血小板的因素，血液处于高凝状态，随时有发生血