过敏性鼻炎正确诊断.docVIP

过敏性鼻炎正确诊断 　　过敏性鼻炎是发生在鼻黏膜的变态反应性疾病，以鼻痒、喷嚏、鼻分泌亢进、鼻黏膜肿胀等为主要特点。过敏性鼻炎常伴有鼻窦的变态反应性炎症，故近年来将伴有鼻窦的变态反应称为过敏性鼻炎及鼻窦炎。临床上将过敏性鼻炎分为常年过敏性鼻炎和季节性过敏性鼻炎,后者又称为“花粉症”。WHO颁布的《过敏性鼻炎及其对哮喘的影响》指南中建议，可将过敏性鼻炎再分为“间歇性”和“持续性”两类。根据过敏性鼻炎的严重程度可分为“轻度”和“中-重度”。 　　 　　详细询问患者的病史 　　 　　鼻部病史是诊断的基石。过敏性鼻炎是以鼻痒、阵发性喷嚏、大量水样鼻涕和鼻塞为主要特征的疾病。①鼻痒：是鼻黏膜感觉神经末梢受到刺激后发生于局部的特殊感觉，大多数患者感觉鼻内发痒。季节性鼻炎的患者可伴有眼痒和结膜充血，外耳道、软腭等处瘙痒。②喷嚏：为反射性动作，每天数次阵发性发作，＞3个/次，甚至连续10个或数十个。多在晨起或夜晚或接触过敏原后立刻发作。③鼻涕：大量清水样鼻涕，有时可不自觉地从鼻孔滴下，这是鼻分泌亢进的特征性表现。④鼻塞：程度轻重不一，间歇性或持续性，单侧、双侧或两侧交替，表现不一。季节性过敏性鼻炎由于鼻黏膜水肿明显，常有鼻塞表现。 　　此外，由于鼻黏膜水肿明显，部分患者还有嗅觉减退。 　　 　　鼻腔检查 　　 　　常年性过敏性鼻炎患者的鼻黏膜可为苍白、充血或浅蓝色。季节性过敏性鼻炎患者在花粉播散期时鼻黏膜常呈明显水肿，这些变化以下鼻甲最为明显。用1%麻黄碱可使肿胀充血的鼻甲缩小，但严重水肿的鼻黏膜反应则较差。总鼻道及鼻腔底可见清涕或黏涕。如合并感染，则黏膜充血，双侧下鼻甲暗红，分泌物呈黏脓性或脓性。病史长、症状反复发作者，可见中鼻甲息肉样变或下鼻甲肥大。 　　 　　查找致敏变应原的试验 　　 　　怀疑为常年性过敏性鼻炎的患者应做特异性皮肤试验、鼻黏膜激发试验和体外特异性IgE检测。怀疑为花粉症者应以花粉浸液做特异性皮肤试验。 　　皮肤试验速发型超敏反应皮肤试验被广泛用于证实IgE介导的变应性皮肤反应。这些检查是变态反应领域的主要诊断方法。如果使用恰当，可对特异性变态反应的诊断提供确切的证据。方法很多，有划痕试验、点刺和挑刺试验、皮内试验、双点刺试验、特异性贴斑试验等。 　　划痕试验 可重复性差，并可致全身反应，不宜持续使用。 　　点刺和挑刺试验 推荐用于速发型变态反应的诊断，因为症状与激发之间有高度相关性。改良皮肤点刺试验是目前参照使用的方法。挑刺试验采用多种设计，降低了点刺试验的变异性。有经验的技术人员操作时，这些检查的可重复性很好。点刺试验必须按照严格的方法进行操作。 　　皮内试验法 此方法简单易行，经济实用，且敏感性强，重复性好，为目前最常用的测试方法。 　　一般用1:100浓度的变应原（过敏原）浸液0.01 ml于患者上臂外侧作皮内注射，并以生理盐水作对照，观察20分钟后皮肤反应结果。阳性反应为风团及红晕，部分患者可有痒感。其分级标准见表1。 　　如为阴性，应再观察30分钟，如仍无反应，则可告知患者回家后自行观察反应并记录，部分患者可在注射后8～12小时出现迟发相反应。患者受试前3天应停用一切H1受体拮抗剂以及含有此类药物的合成制剂，如抗感冒药等，皮质类固醇、拟肾上腺素药、茶碱、色甘酸二钠等均可影响皮试结果，应在受试前48小时停止使用。息斯敏半衰期长，需停药3周方可进行皮试。皮试后患者需在原地观察半小时，如发生过敏性休克，则与青霉素过敏时的处理方法相同。因此，诊疗室应配备必要的抢救药品和器材。 　　双点刺试验 该试验尚未标准化，由于没有重组变应原可供使用，故必须对所选食物加以限制。 　　特应性贴斑试验 采用变应原进行皮肤表皮的贴斑试验，以诱发IgE介导的变态反应。部分变应原已有商品化试剂。根据所用诊断工具以及剂量-反应关系，这些试剂已标准化。一部分特应性皮炎的患者仅有贴斑试验阳性，而对相同变应原的特异性IgE为阴性。对食物变态反应而言，贴斑试验仍然需要标准化。区分刺激反应与变态反应仍较困难。 　　鼻激发试验用于诊断过敏性鼻炎，较皮肤试验更为可靠。但每次仅能测试一种抗原，颇为费时，故一般不用。但常用此法观察和评定脱敏治疗的疗效。鼻激发试验的适应证见表2。 　　影响鼻激发试验的因素 与其他体内试验一样，影响鼻激发试验的主要因素是变应原的质量以及患者服用过的药物。色甘酸钠和常用的口服H1抗组胺药物必须在试验前48小时停用，鼻内糖皮质激素必须停药3～6天。鼻腔血管收缩剂改善鼻通气，但是对打喷嚏或者激发试验中的介质释放和细胞浸润无任何影响。特异性免疫治疗可降低鼻腔对变应原的敏感性。 　　 　　此外，其他一些影响因素是鼻激发试验特有的，包括技术问题和鼻腔黏膜炎症。病毒感染导致鼻腔分泌物中组胺和