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重型颅脑损伤临床治疗 　　【摘要】 目的指出早期就诊抢救重型颅脑损伤，努力控制积极治疗颅内压增高是降低重型颅脑损伤死亡率的关键所在。 方法通过对164例重型颅脑损伤病例的统计分析，提出了早期就诊（3 h内）并发症少、救治率高的临床对比资料，分析了脑水肿、颅高压、脑肿胀的内在联系和致死机制，提供手术和药物治疗的方法。 结果164例重型颅脑损伤，死亡34例，死亡率20．73%。3 h内就诊118例，死亡17例，死亡率14．41%。4~12 h就诊46例，死亡17例，死亡率36．95%。 结论重型颅脑损伤的救治一是应立足3 h以内积极就诊;二是治疗的重点是处理肿胀，降低颅内压;三是预防和治疗并发症。 　　【关键词】重型颅脑损伤;临床治疗 　　 　　2004年以来，收治Ⅲ级重型颅脑损伤格拉斯哥（GCS）评分3~8分的病例164例，占同期住院的0．9%，死亡34例，占20．73%。现报告如下。 　　 　　1 临床资料 　　 　　1．1 一??资料 164例重型颅脑损伤，男141例，女23例，多为青壮年，平均36．5岁。伴颅骨凹陷骨折、线形骨折159例，占96．95%; 伴颅底骨折47人，占28．66%; 硬膜外血肿63例，占38．41%; 硬膜下血肿62例，占37．80%; 重度脑挫裂伤39例，占23．78%;开放性损伤54例，占32．93%;闭合性110例，占67．07%。按严重程度分级均为Ⅲ级，其中Ⅲ?1 级（普通型）125例，占76．22%，Ⅲ?2 （特重型）37例，占22．56%，Ⅲ?3级（濒死型）2例，占1．22%，GCS评分3~8分。平均住院23 d。 　　1．2 主要合并症 多器官功能障碍综合征（MODS）3例;胸腹脏器损伤9例;各类骨折（除外颅骨）68例;创伤性休克29例;应激性溃疡出血40例;急性肾功能衰竭28例;肺部感染16例;泌尿道感染10例;脑脊液漏42例; 外伤性癫痫21例；外伤性脑积水15例。 　　1．3 诊断 急性颅脑损伤的诊断分级和GCS评分参照黄家驷外科学-颅脑损伤的分级和GCS的记分 [1] 。颅脑损伤的分级:Ⅲ级Ⅴ型。Ⅰ级为轻型;Ⅱ级为中型; Ⅲ级为重型。Ⅲ级又分为Ⅲ?1 （普通型）;Ⅲ?2（特重型）;Ⅲ?3（濒死型）。格拉斯哥昏迷评分Ⅳ型15分。即轻型13~15分、中型9~12分、重型5~8分、特重型3~5分。结合临床给予CT、X线、实验室、B超等检查。 　　1．4 治疗 　　1．4．1 院前治疗 包括清理呼吸道，开放伤口的包扎止血，骨折的固定，气管切开，气管插管，建立液体通道，给O2,留导尿管，备皮，配血以及X线，B超，CT，实验室的必要检查。危重患者组织会诊抢救。 　　1．4．2 住院治疗 ①急诊手术:及时清除血肿，去骨瓣减压，开放性伤口给予清创。手术越早，生存率越高，生存质量越好;②药物治疗:对重度脑挫裂伤、脑肿胀患者早期大剂量激素的应用。入院后立即给静脉推注地塞米松5 mg/kg，6 h以后重复1次，以后每6 h注入1 mg/kg，连续6次，然后以20 mg/d静脉滴入，连用5 d；防治脑水肿、脑肿胀应用脱水剂，一般给20%甘露醇，辅以利尿剂；改善脑细胞功能，降低脑细胞代谢，酌情给予吸O2 、冰帽、冬眠、脑组织代谢药物、能量合剂等；预防和控制感染应选用透过血脑屏障好的高效抗生素；常规给破伤风抗毒素；预防和治疗应激性溃疡上消化道出血，一般给H2受体拮抗剂；止血一般给立止血、止血敏、止血芳酸、VitK 1,一般连用3 d左右；基础治疗，保证每天的能量、水、电解质的生理需要，注意纠正和保持酸碱平衡。需提及的是预防和治疗并发症是成活的重要措施，一是密切监护，观察病情变化，警惕和早期发现MODS，特别是具备全身感染综合征 [2] 的患者；二是及时处理休克，防止急性肾功能衰竭，这是防止MODS发生的两个重要环节。昏迷患者呼吸道通畅的维持一般需气管切开并搞好护理。术后密切观察脑癫痫的发生也至关重要，避免因忽视，导致窒息死亡。 　　 　　2 结果 　　 　　本组164例重型脑损伤中，普通型Ⅲ?1 GCS评分6~8分，125例死亡13例，死亡率10．40%;特重型Ⅲ?2 GCS评分4~5分，37例，死亡19例，死亡率51．35%;濒死型Ⅲ?3 GCS评分≤3分，2例，全部死亡。平均死亡率20．73%。 　　 　　3 讨论 　　 　　重型脑外伤的治疗，虽经多方努力，但其死亡率一直徘徊在20%~50%[3],回顾本组病例的死亡原因，做如下几方面的探讨。 　　3．1 就诊时间的关系 在164例患者中，于3 h之内就诊者118例，占总数的71．95%，死亡17例，死亡率为14．41%。其中普通型Ⅲ?1 107例，占90．67%，死亡11例; 特重型Ⅲ?2 10例，占8．