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重视稳定性冠心病患者血糖管理 　　［关键词］ 冠心病；高血糖；心肌梗死；高血压；糖尿病 　　中图分类号：R541.4；R587.1 文献标识码：A 文章编号：1009_816X(201 0)02_0085_03 　　 　　高血糖是最重要的心血管系统危险因素之一，对患者预后具有显著的不良影响。另一方面， 冠心病患者或仅存在心血管危险因素的人群中高血糖的发生率显著高于一般人群。当冠心病 患者并存糖代谢异常时，其不良心脑血管事件发生率进一步增高。因此，在冠心病患者中加 强对糖代谢异常的筛查并予以合理干预，对于最大程度的改善患者预后具有重要意义。为提 高我国心内科医生对于冠心病患者糖代谢异常的重视程度与血糖管理水平，中国医师协会循 证医学专业委员会于近年组织有关专家制定了“冠心病患者合并高血糖诊治中国专家共识” 。为充分体现最新研究成果并将其应用于临床实践，进一步改善我国冠心病患者中糖代谢异 常的防治现状，中国医师协会循证医学专业委员会会同中国医师协会心血管内科医师分会组 织国内相关专家，结合新获取的循证医学证据，于2009年对上一版共识进行了修订。修订后 的专家共识主要传递了以下信息： 　　 　　1 指出了冠心病患者中广泛存在糖代谢异常 　　 　　大量流行病学与临床研究显示，在冠心病患者中以及仅存在心血管病危险因素的人群中，糖 代谢异常的发生率显著高于一般人群。欧洲心脏调查表明，因急诊事件入院的患者中糖代谢 异常的发生率高达71％，稳定性冠心病患者中也高达66％，亦即至少“2/3”的冠心病患者 存在糖代谢异常。如果仅检测空腹血糖(FPG)，将会漏诊“2/3”的高血糖患者。急性心肌梗 死患者中高 血糖状况很常见，既往曾认为由应激机制所致。然而在GAMI研究中，分别为急性心肌梗死患 者在出院时、出院3个月和12个月时进行口服葡萄糖耐量试验(OGTT)，结果显示高血糖人群 的比例分别占总人数的6 7％、66％和65％。这一结果显然不能用心肌梗死急性阶段的应激状态解释，提示大约2/3的 急性心肌梗死患者的确存在糖代谢异常。NAVIGATOR研究也有相似发现。该研究在43509例冠 心病及其高危人群中进行OGTT检测，结果显示约“2/3”(62.5％)的受试者合???糖代谢异常 。 　　为了解我国冠心病患者中糖代谢异常的流行病学特征，2005年由胡大一和潘长玉教授等领导 完成了中国心脏调查。结果显示，在接受调查的慢性稳定型心绞痛、陈旧性心肌梗死和急性 冠状动脉综合征患者中，约80％存在不同程度的糖代谢异常：其中糖尿病为52.9％，空腹 血糖受损(IFG)和/或葡萄糖耐量异常(IGT)为20.36％。如果单纯检测FBG（以5.6mmol/L为 切点），将漏诊80％的糖尿病患者 和70％的IFG和/或IGT者。上述研究结果表明， 在冠心病患者及其高危人群中，糖代谢异常的流行趋势非常严重，但多数患者未得到明确诊 断。因此，这部专家共识认为OGTT应成为冠心病患者甚至仅存在心血管危险因素者的常规检 测项目。 　　 　　2 强调高血糖对心血管系统具有严重危害 　　 　　糖尿病是最重要的心血管危险因素之一，糖尿病患者发生致死性/非致死性心血管事件 的危险性显著高于一般人群。为比较无心肌梗死病史的2型糖尿病患者与伴或不伴2型糖尿病 的心肌梗死患者发生心血管事件的危险性，Haffner等以芬兰人群为基础进行了研究（即Eas t_West研究）。共入选1373例非糖尿病患者以及1059例糖尿病患者，对其随访7年并比较两 组患者致死性与非致死性心肌梗死的发生率。结果显示，在校正性别与年龄之后，先前无心 肌梗死病史的糖尿病患者与具有心肌梗死病史的非糖尿病患者冠心病死亡的危险性相同。日 渐增多的研究证据显示，糖尿病患者罹患心血管疾病的危险是无糖尿病者的2～4倍。无心肌 梗死史的糖尿病患者未来8～10年发生心肌梗死的危险高达20％，大约等同于已患心肌梗死 患者再发心肌梗死的危险。而具有心肌梗死病史的糖尿病患者未来再发心肌梗死的危险超过 40％。基于上述研究结论，糖尿病被视为冠心病的等危症，应成为冠心病二级预防的重要人 群。 　　一些研究显示，负荷后血糖较空腹血糖与患者心血管预后关系更为密切。DECODE研究旨 在比较FBG与负荷后血糖对死亡的预测价值。结果显示，在OGTT 2小时血糖数值的基础上附 加FBG数值不能提供更多的预测信息，但在FBG的基础上辅以OGTT 2小时血糖，则可显著提高 预测能力。与FBG相比，OGTT 2小时血糖能够更为可靠的预测全因死亡与心血管性死亡。随 后报道的以亚洲人群为基础的DECODA研究再次证实，OGTT 2小时血糖对心血管死亡具有更高 的预测价值。在该研究中，经OGTT 2小时血糖校正后，FBG不能预测