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预构皮瓣再血管化研究进展 　　近年来，工业、交通、能源等呈现高速发展，与此相关的大面积创伤、组织缺损病例也在逐年增加。这类创伤在修复后多遗留不同程度的畸形和功能障碍，尤其是颜面部创伤畸形，其治疗仍是整形外科一个非常棘手的问题。该部位修复要求高、供区少，常规治疗方法如植皮、皮瓣、皮肤软组织扩张术等很难达到满意的治疗效果。预构皮瓣已逐渐成为一种有效治疗创伤复杂且修复要求高的畸形或缺损的手段。 　　预构皮瓣是Yao[1]在1982年首先提出来的,根据受区需要，通过血管载体植入的方式，在不含轴型血管的区域构建出可带血供转移的组织瓣。但是，其血供范围难以预计，可能会出现不可预料的部分坏死，尤其是皮瓣远端。而再血管化不充分是造成预构皮瓣远端坏死的主要原因，因此，预构皮瓣坏死的防治及机制研究已逐渐成为整形外科医生研究的热点问题。目前的理论认为皮瓣再血管化的形成存在两种不同的途径：一是血管形成，由已存在的血管通过出芽的方式形成广泛的微血管；二是血管生成，由缺血部位的细胞分化而来[2]。依照这两种机制，学者们采用促血管形成的生长因子（治疗性血管形成）和细胞移植（治疗性血管生成）来加速预构皮瓣的再血管化进程。 　　 　　1生长因子疗法促进预构皮瓣再血管化 　　生长因子/细胞因子能够直接或间接加速血管的形成，许多学者采用促血管形成的生长因子，如:血管内皮细胞生长因子（vascular endothelial growth factor， VEGF）、碱性成纤维细胞生长因子（basic fibroblast growth factor， bFGF），转化生长因子β（transforming growth factor beta ，TGF-β）、血小板源性生长因子（platelet-derived growth factor，PDGF）来促进预构皮瓣的再血管化。Iwasawa[3]将胶原作为TGF-β的载体置于血管束和皮肤之间，结果证实TGF-β可以缩短兔预构皮瓣再血管化的时间。Haws等[4]在猪的预构背阔肌皮瓣中，将携带bFGF的明胶海绵置于肌肉与皮下之间，术后微血管造影显示bFGF治疗组血管分支形成明显增多；与对照组相比，bFGF治疗组皮瓣几乎未发生坏死，这说明bFGF可以增加皮瓣存活和血管生成，促进预构皮瓣成熟；而Hijjawi等[5]用Ⅰ型胶原包被的PDGF-B/ FGF2质粒DNA来改善??鼠横行腹直肌皮瓣的缺血状况，结果发现PDGF-B能够明显改善皮瓣存活情况而FGF2却不能，不过FGF2也促进了毛细血管网的形成，只是不够充分而已，这可能与蛋白的生物活性水平有关。国内李青峰等[6]应用重组人VEGF来促进由鼠尾血管束预构的大鼠下腹部预构皮瓣中新生血管的形成，结果证实术后5周VEGF组皮瓣存活面积较对照组有明显提高，实验中作者将VEGF和聚乙烯醇（PVA）混合应用避免其流失，皮瓣存活并没有因为应用PVA而得到改善。黄晨昱等[7]用生物蛋白胶作为VEGF/bFGF载体及缓释体来促进兔预构扩张皮瓣的形成，结果却表明用生物蛋白胶承载生长因子优于直接应用，并且在改善皮瓣血流方面，VEGF起效快，作用强，时间短；bFGF起效慢，作用持久，不过两者均能通过刺激细胞增殖和减少凋亡来促进血管新生和预构扩张皮瓣成熟。应用缓释技术可以延长生长因子的作用时间，缺点是需要的蛋白量大。近年来主要是通过基因治疗技术来延缓它的释放。Gurunluoglu[8]将腺病毒介导的血管内皮生长因子(Ad-VEGF) 局部皮下注射于预构的大鼠腹部岛状皮瓣的血管蒂周围，与其他两组相比， Ad-VEGF治疗组预构皮瓣的存活面积显著性提高，虽然不能对形成的血管进行定量分析，可是微血管造影显示Ad-VEGF治疗组血管蒂周围新生血管明显增多。丁志等[9]将腺病毒-VEGF基因重组体皮下注射于大鼠腹部预构皮瓣植入血管蒂周围，结果证实植入血管周围新生血管丰富，以毛细血管为主，这说明腺病毒-VEGF基因重组体能通过促进预构皮瓣的血管新生，增加预构皮瓣的存活率。 　　以上研究证实生长因子的应用使主动刺激血管新生成为可能。目前普遍认为在这些生长因子中，VEGF是一种最重要的血管生成因子，能特异性结合内皮细胞受体并促进内皮细胞生长，增加细胞的通透性，促进其有丝分裂，由于VEGF半衰期短，约是30～45min，缺血环境下可延长到6～8h[6]，因此，不能持续发挥作用，此外价格昂贵也限制了其应用，并且外源性细胞因子作用的发挥还受到内皮细胞数量的限制，基因治疗具有使机体感染病毒的危险。因此，无论是局部应用血管生长因子还是给予基因治疗都不能既没有明显的副作用又能取得良好的效果。血管生长和组织再生是复杂的、多基因活动，在不同时间可能需要多种生长因子的参与[10]。许多学者还认为若只给予单一的细胞因