20 心绞痛2课件.pptVIP

第二节抗心绞痛药 Antianginal drugs 掌握硝酸甘油、普萘洛尔抗心绞痛的作用、用途、不良反应 熟悉钙拮抗剂抗心绞痛的作用 心 绞 痛 概念：是一种冠状动脉供 血不足引起的心肌 急剧的、暂时的缺 血与缺氧综合征。 临床表现：表现为胸骨后部或左前胸出现阵发性绞痛，闷痛或压榨性痛感，疼痛可放射至左肩，左上肢及肢端。发作一般持续数分钟，很少超过10~15min，休息或用药物治疗后常可缓解。 病因及病理机制 决定心肌供O2与需O2的因素  心肌O2供O2 耗------失去平衡 心绞痛产生的机制： 1.心肌的供血，供养来源于冠脉。 2.心肌耗氧量取决于：⑴心室壁肌张力（心室容积，室内腔压力）⑵心肌收缩强度⑶每分射血时间（=每搏射血时间×心率）。 3.正常情况下，当剧烈活动，其它交感活性增高，缺氧，冠脉可适当扩张，增加冠脉血流，增加氧供。 冠脉血流的特点 一般动脉内血液流动取决于其近端和远端的压力差，之所以有收缩压和舒张压的变动，就是受到心脏搏动的影响 冠状动脉的近端为主动脉根部，远端深入心肌（可分为壁外段和壁内段，前者输送血液，后者血氧交换） 随着心脏搏动，冠脉内压力发生很大改变，对血流产生显著的影响 1.代谢变化 当心肌发生缺血、缺氧时，能量的供应以糖酵解为主，使组织中乳酸和丙酮酸增多、细胞内K+外移和Ca2+增加，且由于儿茶酚胺释放增多等因素促使游离脂肪酸(FFA)形成增加，从而增加心肌耗氧量、加重心肌缺血，导致进行性细胞膜功能减退、离子平衡失调，以致于细胞水肿。 2.心肌功能的改变 最终引起细胞超微结构的变化，导致心肌中出现不均一的小灶性病变，使心肌缺血发展为不可逆的心肌坏死。 临床分型 稳定型(劳累型)心绞痛:劳累，情绪激动时发作，常见，休息或舌下含服硝酸甘油缓解； 变异型(自发型)心绞痛：夜间和休息时发作，冠状动脉痉挛引起，严重，时间长； 不稳定型(混合型)心绞痛：为劳累性和自发性心绞痛混合出现，不定时频繁发作，由血小板聚集和血栓形成有关 抗心绞痛药物 硝酸酯类及亚硝酸酯类： 三酰甘油 硝酸异山梨酯 硝酸戊四醇酯 单硝酸异戊酯 β受体阻断药：普萘洛尔等 钙通道阻断药：硝苯地平等 其它： 一、 抗心绞痛药 常见药物包括： 硝酸甘油、硝酸异山梨酯、单硝酸异山梨酯、戊四硝酯 硝酸酯类——硝酸甘油(Nitroglycerin) 【体内过程】 舌下含服，从口腔粘膜吸收，避免了首关消除，可迅速达到有效血药浓度，1~2分钟起效，血浆半衰期为1~4分钟； 在肝内被还原为二硝酸甘油和无机亚硝酸盐。在体内分布广泛，60%与血浆蛋白结合，在肝、肾和静脉血管壁等部位浓度较高，代谢物主要经肾排泄。 可制成贴膜剂或软膏经黏膜、皮肤迅速吸收。 硝酸酯类——硝酸甘油 【药理作用】 舒张全身动脉（A）和静脉（V），对较大的A、V作用强，对小A和毛细血管作用弱 硝酸酯类——硝酸甘油 【药理作用】 1.舒张外周血管，降低心肌耗氧量 舒张V（容量血管）?回心血量↓?心脏前负荷↓ 舒张A（阻力血管）?外周阻力↓?心脏后负荷↓ 室壁张力↓ ?耗O2 ↓ 【药理作用】 2.改变冠脉血流的分布， ↑增加心肌缺血区的血流量 心绞痛时，室壁张力↑，心内膜下区血流↓ 心肌缺血时局部代谢物聚集使小A极度扩张 【药理作用】 2.改变冠脉血流的分布， ↑增加心肌缺血区的血流量 舒张容量血管?回心血量↓?左室舒张末期压力↓?减轻心内膜下层血管压迫?利于血从心外膜区流向心内膜下区，改善内膜层的供血； 舒张冠脉大的输送血管（心外膜）和侧支血管，对小A舒张作用弱，促进冠状动脉侧支循环形成，使血流经侧支血管较多流入缺血区已高度舒张的阻力血管，↑缺血区血供 【临床应用】 1、心绞痛 舌下含服或气雾吸入迅速缓解各型心绞痛发作，疗效确切，为首选药。如需多次含服可采用硝酸异山梨酯po、单硝酸异山梨酯缓释片以及透皮制剂；对于发作频繁的心绞痛，宜采用iv 2、急性心肌梗死 早期、小剂量、短时iv，缩小心室容积，降低前壁心肌梗死的病死率，减少心肌梗死并发症的发生。 3、心功能不全 舒张外周血管，减轻心脏负荷，可用于治疗急、慢性充血性心力衰竭。急性左心衰时采用静脉给药，CHF采用长效制剂，需与强心药物合用。 【不良反应】 1、血管扩张反应：1）常见的有搏动性头痛，皮肤潮红，颅内压增高，体位性低血压；2）bp↓反射性引起HR ↑，耗氧量↑；3）药量过大，降压减少侧支循环，扩大梗死范围 2、高铁血红